《伤寒论》学习笔记83

太阳变证/随证治之的举例/结胸证/热实结胸/大陷胸丸证（水热互结于高位）

   我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸，在热实结胸中，根据水热结滞的部位的不同，我们分了部位偏上的，部位偏中的，部位偏下的不同类型。

   先看第131条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。

   《伤寒论》“一三一、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 ”

“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也”- 在这里用结胸证和痞证进行相比较，进行相鉴别。

   为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？

   这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部胀满堵塞不通的一个自觉症状，痞是指心下堵塞胀满不通的一个自觉症状，因为结胸证在某些类型中，有心下痛，按之石硬，所以它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所以结胸证和心下痞要进行鉴别。

   但是痞证只是无形的气机的壅滞，可是结胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上有些相类似的表现，可是在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。

“病发于阳和病发于阴” - 对于这个问题我们在第7条曾经谈过“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”在中医学中的阴和阳，它的含义常常是不固定的，根据它的语言环境的不同有不同的含义，这就导致后人，在解释发于阴、发于阳的时候，就产生了许多不同的见解，我们在讲第7条的时候，我们把后世医家的三种观点都给大家罗列了出来，

   * 说发于阳是阳证，发于阴是阴证。这是一种观点。

   * 说发于阳是发于太阳，发于阴是发于少阴。这也是一种观点。

   * 还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证，发于阴是发于阴寒邪气伤人体表的伤寒证。这是我们在第7条谈到的发于阴，发于阳的问题。

   因此在现在的第131条，病发于阴，病发于阳，也有许多不同的见解。我们在这里只提以下见解，我们在这里只提供两个：

  * 病发于阳是发于太阳表证，是说太阳表证应当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”,邪气入里化热，和水相结，这就形成了结胸。

   病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，所以它叫热入里和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热互结的结胸证。

  * 病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其他都属于里证，但是里证有可以泻下的热证、实证，就象阳明里实证，就可以泻下，这里所说的病发于阴，病发于里，但是这个里证不是可以泻下的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就更伤了中焦之气，中焦气虚，无力斡旋（斡旋这个词我们后面会专门讲它是什么含义），结果就导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。

   我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的。中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的。后面我们讲泻心汤证，专门讲心下痞的时候，我们会详细谈到。

   病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚，斡旋失司，结果就形成了心下痞，所以说“病发于阴，而反下之，则作痞也”。

   所以我们把这个阳解释成太阳，把阴解释成，除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、里寒证。

“所以成结胸者，以下之太早故也” - 结胸证形成以后，你想想结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应当泻下。

   在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思呀？

   结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表证的阶段并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的形成，因此他说，“所以成结胸者，以下之太早故也”。言外之意是说，结胸证本身是需要泻热逐水，是需要泻下的。

   他为什么不说，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？

   因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说下之太早这样的话。

   这个意思就明白了，说“以下之太早故也”提示结胸证形成以后应当用下法，可是在结胸证没有形成的时候，你用了下法，结果就导致了结胸证的形成。

   前面这一段讲的是结胸证的成因，顺便和心下痞的成因作了鉴别。

   下面就讲的具体的症状表现了，

“结胸者，项亦强，如柔痉状” - 这个证候是结胸证病位偏高，或者说病位偏上，水热邪气主要结于胸腔。

   由于水热邪气阻结的部位偏高，水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利，所以就出现了颈项拘急，现痉病一样的临床表现。关于痉病我们在讲麻黄汤九禁的时候曾经提到过，它临床表现是角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐，这就叫痉病。就是我们今天所说的抽搐这类的病。

   对于痉病来说，在古代，在《金匮要略》有一个分类，痉病伴有汗出的，把它叫做柔痉。痉病伴有无汗的，把它叫做刚痉。在这一条中他说“项亦强，如柔痉状”，提示了这个病人有汗出。颈项拘紧不柔和，这是水热互结于高位，病人脖子感到经脉拘急，转动不灵，同时也提示这个病人有汗出，这是热邪逼迫津液外越的一种表现。

   除了如柔痉状和汗出，这两个症状之外，还应当有什么症状呢？

   应该有胸痛。

   为什么有胸痛？ 原文为什么不说？

   首先说，结胸证按之痛，只要把它叫做结胸，就是以疼痛为主证，这里既然水邪结在高位，它当然会以疼痛为主证，高位是胸部呀，所以会有胸痛。

   还应当有个症状，短气。胸为气海，肺是在胸中的，如果胸中有水热邪气互结，有形邪气阻滞，影响胸中气机的畅达，所以它就应当有短气。

   还应当有一个症状就是烦躁。为什么它可以有烦躁呢？

它有热，热又在胸中，热和水结，这个热就使郁热，所以郁热扰心他有烦躁。

   这样的话，我们根据病因病机，把大结胸证病位偏上的临床表现就归纳出这样一些症状：

* 项亦强，如柔痉状，

* 伴有汗出，

* 伴有胸痛，

* 伴有短气，

* 伴有烦躁。

   辩证的结论就出来了，水热互结于高位。

   这种颈项不柔和的症状，怎么才能够缓解呢？张仲景说：

“下之则和，宜大陷胸丸” - 用下法，用泄热逐水的方法，这种颈项拘紧不柔和的证候就可以得到缓解。

《伤寒论》“大陷胸丸方 　　大黄半斤　葶苈子半升（熬）　芒硝半升　杏仁半升（去皮尖，熬） 　　上四味，捣筛二味；内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。”

 

   大陷胸丸：治法是，逐水破结，峻药缓攻，药物组成有：大黄、葶苈子、芒硝、杏仁。

   大黄和芒硝，它没有用甘草这不就是调胃承气汤吗？

   我们说，调胃承气，小承气，大承气，这三个方子相比较，调胃承气偏于泄热，小承气偏于通便，大承气是既泄热又通便。现在我们要泻热逐水，所以要用大黄、芒硝，以泄热为主。

   它用了葶苈子、杏仁，这是泄肺的，因为是水热互结在胸腔，当然要用泄肺的药。

“杏仁半升（去皮尖，熬黑）”- 熬就是炒，我们前面已经讲过。葶苈子半升（熬） 也是炒，不加水就是干炒。

“上四味，捣筛二味” - 除了杏仁和芒硝以外，大黄和葶苈子要捣要筛。

“内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚” - 这个弹丸就是古代弹弓打的那个小球球。也就是4到6克吧，或4到5克。

“别捣甘遂末一钱匕” - 这个一钱匕甘遂末有多少？我们今天很难考证，我到现在也没有能够找到一篇，一钱匕到底是指什么东西，一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少的相关文献。

   但是我们可以根据今天在临床，用甘遂末的客观用量来推测，比方说，北京的第六医院，他的甘遂末，在那儿的一天的用量是0.9克到1.5克，根据病情的轻重等，后面我会再提到。从0.9到1.5克这是一天的用量。所以别捣甘遂末一钱匕，我们就把这一钱匕限定在1克就行了。

   这样一些药物，大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末，泻下逐水，泻下力很强，它使水液通过肠道，通过大便，通过小便排出体外。

   大家想一想，现在是热和水结在胸膈，你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话，这个路漫漫，多远的路呀，是吧，你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂，它是直下肠胃，吃完了不用半个小时，胃肠就开始咕噜咕噜响，很快就会上厕所，你说胸膈间的水饮邪气，能够走完这漫漫长路吗？它走不完的。所以如果不加甘缓的药，这些药物会直下肠胃，不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外，所以它必须加甘缓的药，使药效延长，使药物的作用温和。

   那么这个时候加甘缓药加什么？ 甘草行不行？ 

   我们以前用甘缓的药都是用甘草啊，象调味承气汤为什么能泻热呀，大黄芒硝直下肠胃，吃完就拉出去了，可是要想泻热的话，加上甘草使药效持续时间延长，药物作用温和，才能把体内的热邪排泄出去，所以现在必须加甘缓的药，使这个峻烈的药变成缓攻，这就是我们讲义上所说的逐水破结，峻药缓攻的意思。

   这里甘缓药不能用甘草！为什么？因为这个方剂里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”这是十八反，所以不能用甘草。

   不能用甘草用什么甘缓？

“白蜜二合”- 40毫升的蜂蜜，一合是20毫升。用蜂蜜来甘缓。

“水二升，煮取一升，温顿服之” - 用蜂蜜40毫升，水200毫升，然后加上上述的药一起煮。

   所以这里用蜂蜜是药效时间延长，使药物作用温和，而不至于直下肠胃，才能够把胸膈间的水热邪气，缓缓的通过二便排出体外，这种甘缓的思路，特别值得我们在临床组方用药的时候学习。

“温顿服之” - 尽管上述的方剂大黄用了半斤，葶苈子用了半升，芒硝用了半斤，杏仁还用了半升，尽管这些药的用量都比较大，但是他每次只吃的一个弹丸，4到5克，在冲服甘遂末，1克左右，温顿服之，只是一次吃下去。

   为什么不要分几次呢？因为它是用的小丸，这一个小丸当然是一次吃了，然后观察它的效果，如果大小便都通利了，结胸证缓解了，那就不用再吃了，没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服发方剂。

   我们前面所学过的顿服的方剂：

  * 一个是“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”那是心阳突然的虚衰心慌心跳的突然发作，你看病人叉手自冒心，虚证才喜按，用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服，一次吃下去救急。

  * 第二个顿服的方子是61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主治”那时一个肾阳的突然虚衰，白天肢体躁动不宁，而不自知，到了夜间，肾阳就更加虚衰，所以在白天的时候要积极救治，用干姜附子汤急煎顿服，以救肾阳的这种急性衰竭，也是救急的。

   所以这两个方子，桂枝甘草汤是急救心阳的。干姜附子汤是急救肾阳的。都是顿服。

   当然对现在的大陷胸丸来说，因为它有泄热逐水的作用，这个药也不能够连续吃，救急的药都不能连续吃，泄热逐水的这种攻邪药也不能够连续吃，所以吃上一丸，一次只吃下去这一丸，然后观察效果，

“一宿乃下”- 到第二天大便才能够泻下，小便才能够通利。

“如不下，更服，取下为效” - 只要是说大便通了，水邪排出去了，那就可以了，不要再吃了。

“禁如药法” - 饮食、禁忌、护理，所谓如药法，就是指的象桂枝汤方后所说的那样。

   这就是我们所说的结胸证的第一个证候，水热互结于高位。

   这个证候今天在临床上我们在什么样的病证中能够见到呢？

   比方说，急性胸膜炎的病人，急性肺水肿的病人，可能会出现类似于《伤寒论》中所说的这种热实结胸，病位偏高，我们现在再用这个方子的时候，一般是做成胶囊来服用。

   我们学习大陷胸丸，还是我强调的这一点，用泄热逐水的药，泄胸膈间的水饮，而不是直接泄肠道中的有形的燥热互结，所以一定要加甘缓的药，因为你用了甘遂，在选择甘缓药的时候不能选甘草，所以要用白蜜。

   所以甘缓的这种配伍思路，这种峻药缓攻的组方成就，是特别值得我们学习的，就这个问题我们以后讲调味承气汤的时候还会谈到。

   这节课就到这里，下课。