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张健、张明亮、张湘晖、张清主编 《张怀安医案精华》
视瞻有色是指外眼无异常，唯视物昏矇不清，中心有灰暗或棕黄色阴影遮挡，或视物变形的内障眼病。又名“视直如曲”、“视大为小”等。本病名见于《证治准绳·杂病·七窍门》，书中云：“视瞻有色证，非若萤星、云雾二证为细点长条也，乃目凡视物有大片甚则通行（有色阴影）……”。本病多见于20～45岁的青壮年男性，多为单眼发病，也有双眼先后发病者，易复发。 视瞻有色相当于西医学的中心性浆液性脉络膜视网膜病变。 利湿清热法治湿热视瞻有色 邓某，男，27岁。于1992年6月14日初诊。 主诉：右眼视力下降，视物变形、变色20天。 病史：起病因劳累后喝酒而致右眼视物模糊，视物变形，视物变暗、变黄。在当地诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，服用“地巴唑”、“维生素C”无效。口干口苦，困倦乏力，饮食无味。嗜好烟酒。 检查：视力：右眼0.3，左眼1.2。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑周围呈放射状水肿反光圈，黄斑部有黄白色渗出。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。 诊断：视瞻有色（右眼）。 辨证：湿热内蕴证。 治法：利湿清热。 方剂：三仁汤（《温病条辨》）合猪苓散（《银海精微》）加减。 药物组成：杏仁10g，厚朴10g，通草5g，滑石10g（包煎），竹叶10g，薏苡仁10g，半夏10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g（包煎），栀子10g，柴胡10g。7剂。 煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。 医嘱：①停服地巴唑。②保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。③忌辛辣，戒烟酒，少食油腻食物。 二诊（6月21日）：视物较前明。右眼0.5，左眼1.5。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。原方再服7剂。 三诊（6月28日）：视物较前清晰。右眼0.6，左眼1.5。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。原方再服7剂。 四诊～七诊（7月5日～7月26日）：服药21剂后，视力已恢复，视物变色已除。检查：右眼1.0，左眼1.5。右眼黄斑周围呈放射状水肿反光圈已除，黄斑部有黄白色渗出。舌质红，苔薄白，脉弦滑。邪热已清，原方去竹叶、栀子，加浙贝母10g，牡蛎10g，夏枯草10g，以软坚散结。14剂。 按：患者因劳累后喝酒，饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，湿浊上泛，而致视物模糊，视物变形，视大为小。全身症状及脉象表现均为湿热内蕴之征。治宜利湿清热。三仁汤合猪苓汤加减方中杏仁开宣上焦，宣肺利气以化湿；半夏、厚朴苦温燥湿，厚朴助杏仁宣畅气机；通草、滑石、竹叶、薏苡仁、猪苓、泽泻、车前子、栀子清利湿热；柴胡疏肝理气，条达气机。综观全方，配伍得当，开通上焦，宣畅中焦，清利下焦，条达气机，目自能别黑白，审长短。 疏肝解郁法治肝郁视瞻有色 傅某，男，38岁。于1992年4月11日初诊。 主诉：左眼视力下降，视物变色8天。 病史：起病因与妻子吵嘴后喝酒，失眠而致左眼视力模糊，视物变暗、变黄。口干口苦，眼胀头晕，失眠多梦，饮食无味。 检查：远视力：右眼1.5，左眼0.2；近视力：右眼1.0，左眼0.3。双眼外眼外观端好。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑部水肿，有黄白色渗出小点，黄斑亮点不清。舌质红，苔薄黄，脉弦。 诊断：视瞻有色（左眼）。 辨证：肝郁气滞证。 治法：疏肝解郁。 方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。 药物组成：柴胡10g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，白术10g，桑寄生10g，决明子10g，合欢皮10g，首乌藤15g，栀子10g，猪苓10g，车前子10g（包煎），苍术10g，甘草3g。7剂。 煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。 医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。②忌辛辣，少食油腻食物。 二诊（4月18日）：视物较前清晰。口干口苦、眼胀头晕、失眠多梦明显减轻，饮食口味转佳。右眼1.5，左眼0.4。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方。7剂。 三诊（4月25日）：视物较前清晰。右眼1.5，左眼0.5。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方。7剂。水煎，每日1剂，分2次服。 四诊（5月2日）：视物较前清楚，视物变色已除。精神爽快，服药后睡眠较好。舌质淡红苔薄黄，脉弦。原方去首乌藤。7剂。水煎，每日1剂，分2次服。 五诊~七诊：（5月9日～5月23日）：原方已服14剂，视力基本恢复。检查：视力：右眼1.5，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，黄斑部黄白色渗出小点已大部分吸收，黄斑亮点可见。 按：肝主疏泄，性喜条达，患者因情志不舒，肝气郁结，气不上达，血不流畅，目中经脉不和，可致眼球胀痛；肝气不舒，目失所养，则视物模糊、变色。本例之初以肝气郁结为本，以眼部症状为标，故先疏肝解郁。舒肝明目汤以舒肝解郁，舒畅气机为先，加猪苓、车前子、苍术健脾渗湿，补益脾土为本；用合欢皮、栀子清心除烦。滋养肝脾，益精明目为根，共奏疏肝解郁，利湿健脾，清心除烦之功。 清热利湿法治湿热视瞻有色 夏某，男，33岁。于1992年5月7日初诊。 主诉：右眼视力下降，视物变小、变色反复发作1年，复发视物变色6天。 病史：1991年3月开始发现右眼前有黄圈，视物变形，视力下降，在院外作眼底血管荧光造影诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”。服用“烟酸”、“维生素”，视力在0.3～0.8之间。今年4月喝酒后视物变小，视物模糊。院外诊断为“中浆”。住院10天，采用高渗葡萄糖、血管扩张剂、营养视网膜药物治疗，病情控制后出院。近日因工作紧张，休息不好，视物变小，视物模糊更明显，困倦乏力，口干不欲饮，口苦纳差，头重胸闷。有时饮酒。 检查：远视力：右眼0.3，左眼1.2；近视力：右眼0.4，左眼1.5。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑部水肿，有黄白色渗出小点，黄斑亮点不清。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 诊断：视瞻有色（右眼）。 辨证：阴虚夹湿热证。 治法：清热利湿，佐以养阴。 方剂：甘露饮（《太平惠民和剂局方》）加减。 药物组成：生地黄10g，熟地黄10g，牡丹皮10g，石斛10g，麦冬10g，当归10g，赤芍10g，女贞子10g，栀子10g，黄芩10g，车前子10g（包煎），茵陈10g，猪苓10 g，薏苡仁30g，枳壳10g，甘草6g。14剂。 煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。 医嘱：①保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。②忌辛辣，戒烟酒，少食油腻食物。③多食富含维生素C的食物。 二诊（5月21日）：视物较前清晰。口干口苦、头重胸闷明显减轻，饮食口味转佳。右眼0.5，左眼1.2。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。湿热已减，去栀子、黄芩。再14剂。 三诊（6月4日）：精神佳，睡眠好，视物无变色。检查：视力：右眼0.8，左眼1.2。右眼黄斑周围水肿已消，黄斑部针尖大小黄白色渗出小点减少，黄斑亮点隐约可见。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。 视力已基本恢复，无变色。患者多次复发，当补脾健中。方剂：用参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。药物组成：党参10g，茯苓10g，白术10g，扁豆10g，桔梗10g，泽泻10g，山药10g，薏苡仁10g，砂仁3g，莲子肉10g，炙甘草3g，枸杞10g。14剂。 按：患者因湿热内蕴，薰蒸清窍，热郁伤阴。治宜清热利湿，佐以养阴。甘露饮加减方中生地黄、熟地黄、石斛、麦冬、女贞子养阴明目；黄芩、栀子、车前子、猪苓、薏苡仁、茵陈清热利湿；当归、赤芍、牡丹皮活血利水；枳壳宽中理气；甘草调和诸药。 利湿清热法治水湿视瞻有色 陈某，男，30岁。于1992年7月3日初诊。 主诉：左眼视力下降，视物变色反复发作1年，复发视物变色10天。 病史：1991年5月开始发现左眼前有黄圈，视物变形，视力下降，在院外作眼底血管荧光造影，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜病变”。服用“烟酸”、“维生素”，视力维持在0.3～0.7之间。10天前喝酒后视物变小，视物模糊。院外诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜病变”。服血管扩张剂、营养视网膜药物治疗，前天因工作紧张，休息不好，视物变小，视物变色，视物模糊更明显，困倦乏力。 检查：远视力：右眼1.0，左眼0.2；近视力：右眼1.5，左眼0.4。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：左眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑部水肿，有黄白色渗出小点，黄斑亮点不清。舌质红，苔白腻，脉弦滑。 诊断：视瞻有色（左眼）。 辨证：湿浊上泛证。 治法：利湿清热。 方剂：猪苓散（《银海精微》）加减。 药物组成：猪苓10g，车前子10g（包煎），萹蓄10g，栀子10g，苍术10g，滑石10g，狗脊10g，黄连5g，广木香3g，茵陈10g，薏苡仁30g，枳壳10g，甘草6g。7剂。 煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。 医嘱：①停服烟酸。②保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不过度劳累。③忌辛辣，戒嚼槟榔，少食油腻食物。 二诊（7月10日）：视物较前清楚，眼前黑影明显减少。原方加茯苓10g，党参10g，以健脾利湿。7剂。水煎，每日1剂，分2次服。 三诊（7月17日）：左眼视物变形明显减轻、视物颜色稍暗，二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉缓。检查：视力：右眼1.2，左眼0.6。左眼黄斑部渗出明显吸收，色素紊乱。湿浊已除，当调理脾胃以固其本。治法：益气健脾，软坚化痰。方剂：六君子汤（《医学正传》）加减。药物组成：党参10g，白术10g，昆布10g，海藻10g，郁金10g，茯苓10g，丹参10g，川芎3g，半夏6g，陈皮6g。7剂。 四诊～七诊（8月24日～8月14日）：上方已21剂，左眼视物已不变形，视物颜色基本正常。舌质淡红，苔薄白，脉缓。检查：视力：右眼1.2，左眼0.8。左眼黄斑部渗出物基本吸收。原方10剂。 按：脾主运化，脾为湿困，运化失职，湿浊上泛，神膏变浊，则视物模糊，眼前黑影飘移；水湿浸及视衣，黄斑有黄白色渗出，视力下降，视物变形、变色。张怀安先用猪苓散加减，利湿清热。三诊时，湿浊已除，调理脾胃以固其本，以六君子汤加减调理脾胃。 滋阴降火法治阴虚视瞻有色 郝某，男，40岁。于1992年9月2日初诊。 主诉：右眼视力下降，视物变形、变色反复发作4年，复发2个月。 病史：起病因劳累后喝酒而致右眼视力模糊，视物变形、变暗、变黄。在当地诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜病变”，服用“地巴唑”、“维生素C”，中药治疗。近日工作繁忙，经常工作加班，视力下降，视物变形、变色。伴腰酸，口眼干涩。 检查：视力：右眼0.3，左眼0.6。加镜视力：右眼0.4，左眼1.0。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼屈光间质清晰，视盘大小颜色正常，动静脉比例等于2:3，黄斑部色素紊乱，有黄白色渗出物。舌质红，苔薄黄，脉弦。 诊断：视瞻有色（右眼）。 辨证：肝肾阴虚，虚火上炎证。 治法：滋阴降火。 方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。 药物组成：知母10g，黄柏10g，生地黄30 g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，女贞子10g，桑椹10g，墨旱莲10g，昆布10g，海藻10g。7剂。 煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。 医嘱：①停服地巴唑。②保持心情愉快，避免情绪激动和精神过度紧张，不宜过度劳累。③忌辛辣，戒酒，少食油腻食物。 二诊～五诊（9月9日～9月30日）：上方已服21剂，视物较前清晰。右眼0.5，左眼0.8。舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。原方加枸杞子10g，菊花10g，以清肝明目。7剂。 六诊～八诊（10月7日～10月21日）：视力已恢复，视物变色已除。检查：右眼0.7，左眼0.8。加镜视力：右眼0.8，左眼1.0。黄斑部少量黄白色渗出物。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。嘱服知柏地黄丸，2月，以巩固疗效。 按：患者因肝肾亏虚，精血不足，虚火上炎，则视物模糊，视物变形，视瞻有色。治宜滋阴降火。方用知柏地黄二至汤加减方。方中六味地黄汤滋补肝肾之阴，加知母、黄柏滋阴降火；女贞子、桑椹、墨旱莲益肝补肾；昆布、海藻软坚散结。综观全方，有补肝益肾，滋阴降火，软坚散结之功。(转载者,请注明出处) |
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