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颜氏内科
中医药基金会Y德馨堂
今天
 甘道长，述前患左体偏枯，口眼喎斜，手指麻木，肢缓骨痛，医以中风及温补之剂，不效反增，彻夜不寐，神志恍惚，事多遗忘。余曰：心脉小而坚急，两关弦滑，尺脉沉细，由于真阴气血俱虚，不能滋养百骸，分务操劳，心神虚耗，皆属内伤，精血颓败使然，非外中风也，当宗喻嘉言二丹丸，原文治风邪健忘，和血养神定志，内安心神，外华腠理，服之得睡，自效。 输入标题 输入标题 本例中风后出现认知功能失常，诊断为血管性痴呆，当属无疑，经用二丹丸治疗自效。二丹丸出于喻嘉言《医门法律》一书，由丹参、丹砂、天麦冬、熟地、茯苓、甘草、人参、远志、石菖蒲等组成。此方实为定志丸加减而成，并开创了丹参活血药治疗痴呆之先河。忆早年先祖母高年昏糊，曾单用丹参一味煎汤口服，确有效果。方中丹砂有毒，目下已不能入药，根据其用丹砂之目的，可能为引药入心之意，笔者认为可取黄连代之，不知同道意下如何？ 我觉得老师的按语言简意赅，重点突出，读后很有启发。血管性痴呆引起的神昏，不寐之证宜以从活血清心脑入手治疗，确实是非常好的经验，与老师提倡的“脑病宜清”的观点也十分吻合。黄连一味，清热坚阴，苦而不浊。我临床常取此以治阴虚心火烦扰导致的神昏不寐之证，确有佳效。所以我认为以之取代二丹丸中的丹砂是比较合适的。 输入标题 输入标题 输入标题 输入标题 个人学习理解：医案中定内外风之别，尺沉细体虚，寸关可有瘀痰的实邪表现，和老师门诊讲述对于两关关脉弦是有肝气痰火脾虚的表现相应。对于丹参的用药，麻木是一提示，治疗开创先河扩大了临床应用范围。定志丸也适用于老年性的虚实兼夹痴呆患者。定在阴血亏虚效果佳，前面温补无效也能印证。 记得老师在门诊时遇到中风患者常说 “治风先得治血 血行者风自灭 ”医案提到的二丹丸当中丹参就是活血的主药 老师曾用一味丹参治疗有效 进一步验证血行者风自灭的理论。 输入标题 输入标题 输入标题 输入标题 1、本病案见左体偏枯，口眼喎斜，手指麻木，肢缓骨痛，症状典型，属于内风无疑。并兼彻夜不寐，神志恍惚，事多遗忘。心脉坚急，两关弦滑，尺脉沉细，提示心火旺盛，肾水虚衰，水亏不能涵木，于是肝强脾弱，肝风内动，与刘河间所论一致。2、药用二丹丸，其中天麦冬、熟地俱为补肾水而设。心火旺肾水虚之证，交泰为王道，降心火益肾水，颜主任提出用黄连切中肯綮，肉桂温散，此处当舍。而茯苓、远志、石菖蒲交通心肾的作用后世渐渐兴起，广泛应用，兼有痰湿为患的病证尤其适合，以叶天士之用最为著名，本病患又有寐艰诸证，更加熨合。甘草、人参应该是针对操劳虚损。3、有关内风的病机与证治，近代发展很大。颜老宗“脑髓纯者灵杂着钝”之说，启用大量畅通气血，消瘀逐痰之品，活人无算，如水蛭、通天草、白芷、生蒲黄、川芎、半夏等，而丹参为卓越代表，亦包含了血行风自灭之理。 学生觉得两位老师分析的很是透彻，结合颜师“脑病易清”的理论，辨证属肝肾不足，瘀阻清窍，心肾不交，治以滋补肝肾，活血清脑，交通心肾。学生想求教老师，此处患者左侧肢体偏枯，手指麻木，颜师常说，左侧属血，右侧属气，结合麻木等症，当属血虚生风之表现。在丹参为主活血的同时，除二丹丸中熟地外，本案还可用哪些养血药物呢？另想求教血虚生风和阴虚生风在辨治上有哪些不同呢？ 输入标题 输入标题 输入标题 输入标题 血虚生风，每挟气亏之象，其脉以虚脉为多;阴虚生风，必有生火之症，其脉细数。历代养血，多以四物为主，一旦生风，多加制首乌、白蒺藜以养血祛风。 根据症状结合用温补之品后症状反增，说明乃阴血不足。治痿独取阳明，加入健脾益气之品。丹参一味功同四物，养血活血且能清热，恰到好处。 输入标题 输入标题 输入标题 输入标题 查刘守真《素问病机气宜保命集·中风论第十》：二丹丸，治健忘，养神定志和血，内安心神，外华腠理。丹参（一钱半）丹砂（二钱为衣）远志（去心半两）茯神（一两）人参（五钱）菖蒲（五钱）熟地黄（一钱半）天门冬（一两半去心）麦门冬（一两去心）甘草（一两）……故清中清者，归肺以助天真；清中浊者，坚强骨髓；血中之清，荣养于神；血中之浊，荣华腠理。 考虑方义，是以治心为主，兼顾肺脾肾。《素问·阴阳应象大论》“清阳发腠理”，此处引申为“血中之浊，荣华腠理”，是指养血之剂而言，例如丹参；“血中之清，荣养于神”是指清心之剂而言，例如丹砂、黄连；“清中浊者，坚强骨髓”是指滋肾之剂而言，例如熟地；“清中清者，归肺以助天真”是指养肺之剂而言，例如天冬、麦冬、甘草；此外，更以定志丸《（人参、茯神、菖蒲、远志），《千金方·卷第十四》名之为“令人不忘方”，方中后三味俱有化痰开窍之功，《本经》谓人参“安精神，定魂魄，止惊悸……开心益智”，四者合而健脾宁心、交通心肾，用于此证颇宜。患者平素劳神，心血亏耗，损及气阴，虚风内生；误用温燥，更添心火。以丹参行血，不治风而风自灭，最为妙着；清心健脾、滋肺补肾，是为正治。本案治虚为主，通塞并取，是以有人参、熟地、二冬之塞，则有丹参、茯神、菖蒲、远志之通；若痰瘀之象较显，则似宜酌减养阴之类，而更加活血化痰之品。读案所学颇多，感谢两位老师和师兄师姐不吝赐教！ 此案让我对师承时跟颜老师总结的“脑病宜清”的学术思想关于“清心即清脑”有了进一步具体的认识，感谢老师和各位同门！ 输入标题 输入标题 输入标题 输入标题 @吕章明 从脏腑六气病机说看 中风病机有肾水虚衰—心火旺盛—火旺克金—金弱不能制木—肝风妄动的环节 但临床要抓主要矛盾 重证据 就这个病患而言 肺脾的问题是次要的或者说暂时没有实证的 老师所言极是，辨证时应抓主要矛盾，五脏兼顾则迷失重点。此案肾水不足，水不涵木；水亏火旺，心肾不交为主要矛盾，治疗当从清心滋肾、交通心肾入手，故取丹砂、熟地、天麦冬、人参、茯神、菖蒲、远志等味，妙用丹参以治风行血。如此方得眉目清晰，多谢老师提点. 输入标题 输入标题 颜乾麟老师小结 通过本例讨论有以下提高：1、了解二丹丸的出处，并对其方解有了较深刻认识；2、温习了血管性痴呆的中医治疗原则与方法；3.、讨论了血虚生风与阴虚生风的辩证要点；4、强调在辩证论治中，必须抓住主要矛盾进行论治，才能取得较满意疗效。 / END / |
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来自： 为什么73 > 《中医药基金会Y德馨堂》
