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1、病因病机 糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征的一组代谢性疾病，属于中医消瘅、 消渴等病的范畴。其致病因素是综合性的，内因多为禀赋不足，真气虚弱；而外因多与嗜食膏粱厚昧，情志失调，长期劳欲过度，外感六淫或伤于邪毒等有关。由于在糖尿病初期多无症状，人们对本病认识不够，预防和保健意识薄弱，从而延误病情，日久则虚实夹杂，终致阴损及阳，痰瘀互结，脏腑功能失调。 1）脾胃虚弱是其发病的关键所在，历来多以阴虚燥，热统赅其病机，又根据其临床表现从肺燥、胃热、肾虚三消辨证。治疗多以养阴润燥清热为法。然验之临床，糖尿病患者中，非阴虚燥热者，为数不少，尤其是中老年患者，其发病与脾胃关系密切相关。临床上常见老年糖尿病患者表现为形体虚胖，面黄少华，神疲乏力，头晕气短，倦怠多汗，脘腹痞闷，口淡乏味，饥渴不甚，小便清长，大便溏薄等症，观舌体胖，边有齿痕，质淡，苔薄白润滑，切脉沉细虚弦而无力。早在《素问·奇病论》就指出：“夫五味人口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”善病消瘅者，因五脏精质柔弱，又数食肥甘， 导致食气郁滞而化热，耗灼阴津，从而不能为胃行其津液，令胃阴不足，故“阴虚燥热”实乃脾胃虚弱之故。发病的病机关键在于脾胃虚弱。脾胃为气血生化之源，后天之本，本应时时培补。脾气强健，则布达精微，“水精四布，五精并行”。脾胃虚弱，则清阳不升，浊阴不降，湿阻中焦，运化失常，百病由生。消渴病是津液代谢失常的疾病，肺、肾、脾、三焦等在津液代谢中都起着重要作用，然脾居中，为气机升降之枢纽，水津入胃，必须经过脾的散精才能敷布全身，故脾在消渴发病及其发展过程中起着重要作用。《灵枢·本脏》指出“脾脆则善病消瘅”。血糖乃饮食所化之精微物质，若脾运失健，血中之糖不及脏腑、肢体所用而居高难下，尿糖无以固摄而频频外泻。临床见糖尿病患者虽多饮多食，但饮人之食进入人体后并未被利用，这是脾 胃虚弱，运化失职之故。人过中年脾胃渐衰，随着生活方式改善，人们长期过饮过食，恣食肥甘醇酒厚味，则内蕴湿热，无时不在耗伤脾胃，出现体胖倦怠，渴不欲饮。若贪食生冷，伤及脾阳，所入之食，不得运化，壅滞中焦成脘腹痞闷，少气懒言，倦怠乏力等症。加之外邪入侵，情志内伤，五脏亏损均可致脾 胃受损。外邪入里化热， 则胃腑热盛，并灼伤脾阴、耗伤脾气；现代社会工作压力大，情志不畅，肝失条达，横逆犯脾，致脾失健运，可见脘腹胀闷，纳呆便溏，甚或腹痛《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”若投以苦寒滋阴降火之品，本源于中气衰馁，脾失健运统摄，津液输布障碍，却给苦寒之剂，加重脾胃受损，则必然寸功难收。总之，不论何种原因导致的脾胃虚弱，均可作为发为本病的病理基础。 2）水湿痰瘀，为其常见病理产物 从临床来看，糖尿病患者多合并有冠心病、高血压、周围神经病变、肾病、高脂血症等慢性并发症，多为糖代谢紊乱后继发蛋白质和脂肪代谢紊乱而成，与脾虚所致的水湿痰瘀等浊邪密不可分。中医学昔有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，又有“痰瘀同源”之说。脾为后天之本，主运化而升清，当多种原因造成脾失运化，导致水谷精微不能正常地蒸化、输布和排泄，导致气滞、痰凝、血瘀三者即是该病的病理基础。而水湿痰瘀又阻滞气机，致使中焦气机升降失常，脾气受损，加重脾功能障碍，进而成脾虚湿盛之本虚标实证。脾胃虚弱则气血生化乏源，气虚则推动无力，津液停滞而形成痰、饮、水、湿等；血弱则脉络不能充，血流缓慢， 血中的致病物质沉积于脉络，从而损害脉络，使脉络狭窄，同时血弱无力动血， 血运不畅，则成瘀血；二者均可致使瘀血内阻。脾虚不运，水饮内停，可水泛为痰，化为水湿，水饮痰湿阻络，使血液运行不畅而成瘀血，瘀血阻络，亦会影响水液的代谢而致水液内停。故水湿痰瘀为该病常见的病理产物，彼此相互胶结，贯穿于本病的全过程。 2、培补脾肾以扶本固元，注重流通气血 彭教授指出，治疗糖尿病一方面要通过培补脾胃以扶本固元，另一方面亦要注重流通气血，去除糖尿病发病过程中的病理因素。脾胃位居中州，主纳运饮食水谷， 其功能障碍可影响其它脏腑功能的正常运转，如脾虚则肝得以乘，肝木亦失疏泄；脾虚则母病及子，肺卫亦失强固； 脾虚则心乏制约和资助，心火独亢或心血心气不足；脾虚则后天失养，肾气将不充，故用药应先护及脾胃功能的盛衰。脾胃一虚，则“四脏皆无生气”，百病由此而生。所以，临证时当以四君子汤守定根本，方有扭转乾坤 的机会，即仲景“四季脾旺不受邪”之谓。 另外，大凡久病、怪病、疑难病证多有气血郁滞的一面，《素问·痹论》说：“病久人深，营卫之行涩。”糖尿病亦不例外， 糖尿病患者久病不愈，心神焦虑或工作紧张而有情绪障碍，肝气郁结，疏泄失常致使瘀血内停，郁气、瘀血往往和痰湿、水饮等病理因素及病理产物交织为患，使病情复杂缠绵。关幼波云：“治痰要活血，血活则痰化。”说明气血调和则痰瘀自消。因此，在治疗上也要处处重视理气活血，使气行血畅，气机升降出入和谐，从而阻断和改善糖尿病慢性并发症的发生与发展，有效地祛除各种致病因子，使源清而流自洁。 3 、四君子汤、四逆散合方及其加减用药 四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，因其健脾益气之功卓著 ，故被后世推崇为治疗脾 胃虚弱的祖方，应用甚广。四逆散原是仲景为治疗“少阴病四逆”而设 ，后被众多医家推广衍化，广泛施用于各科杂证。彭教授以四君子汤、四逆散合方，基于脾胃虚损是糖尿病发病的关键环节，为本；气血失和是机体邪实成患的主要因素，为标，两者兼顾，才能固本清源，扶正祛邪，起双向调节而达却疾愈病的目的。以四君子汤健脾益气，选用四逆散，不循旧见，而以枳壳改枳实，芍药取赤芍，并菟丝子、山茱萸补益肾元，喜加三七、丹参等药配伍，在不失调和肝脾作用的同时，增强了其理气活血之功，用淮山药两补脾肾，玉米须兼可消肿，是治疗糖尿病的专药良臣。全方紧扣病机，组织严谨，坚持服用，不仅可降糖止消，尤其在预防糖尿病的并发症上，起着西药不能替代的作用。 临床兼有阴虚燥热，有口渴喜饮、纳多者，去党参、三七，加太子参、丹参、沙参、玄参等；热毒蕴结，表现为咽痛声嘶者，去三七，加桔梗、木蝴蝶、玄参等；燥热内结，表现为腹胀痛、大便秘结者，加大黄、瓜蒌仁、厚朴、北杏仁等；胸阳不振，痰瘀内阻，表现为胸闷胸痛者，加瓜蒌薤白半夏汤等；心阴不足，气阴两虚，表现为心慌心悸、舌红少苔脉细数者，去党参，加生脉饮等；阴损及阳，阳虚水泛，表现为肢厥、水肿、呕恶、蛋白尿者，加桂枝、熟附子等。 陈某，男，57岁。自诉有2型糖尿病史9年，近2月双下肢浮肿时轻时重。刻下神疲乏力。气短懒言，但欲寐，视物昏朦，胸闷，心悸，口干。双足麻木。夜尿频数。按其下肢凹陷不起，视舌质暗淡边有齿痕、苔白厚腻，切脉沉细涩。中医诊为消渴病，辨为脾肾亏虚，气滞血瘀，水湿泛滥。治宜疏肝健脾，温肾化水。行气活血。 方投四君子汤和四逆散加味：党参15g，白术15g，云茯苓15g，柴胡6g，枳壳15g， 赤芍15g，田七片10g(先煎 )，菟丝子15g，淮山药20g，玉米须2Og，生地15g，炙甘草6g。3剂。 2诊：见水肿减轻，无肢麻，但夜尿仍频，上方去菟丝子、淮山药、生地、玉米须， 加熟附子6g( 先 煎 )，车前草12g，泽泻12g，沙参15g，黄芩15g，4剂。 3诊：水肿继续消退，小便减为夜间一次，舌苔薄白，脉较前有力。后复予四君子汤合四逆散加山萸肉、菟丝子、玉米须等继续调治。追访1年。未见复发。 按：本案患者诸症皆由脾胃虚弱而起，脾虚则肝得以乘，肝失疏泄则气滞见胸闷，阻于四肢而有痹证；脾虚则母病及子，肺卫亦失强固则咳嗽；脾虚则心乏约制和资助，心血心气不足见心悸；脾虚则后天失养，肾气不充则水肿、夜尿频数。脾胃一虚，则“四脏皆无生气”，百病由此而生。本案疴隋复杂缠绵，除本虚之外，又有郁气、瘀血和痰湿交织。用药先护及脾胃功能盛衰，同时重视流通气血，气血流通正常，气机升降出入和谐 ，方能有效地祛除各种致病因子，使源清而流自洁。 以四君子汤、四逆散合方，健脾益气，理气活血，配附子扶阳镇水，三七调畅气血， 淮山药两补脾肾。全方扶正祛邪，起双向调节而达却疾愈的目的。 |
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