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枕下肌肉概论 头颈部相关肌肉较多，按照解剖分区，可分为枕下部、中颈部、颈胸部和侧颈部。其中枕下部主要有头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌。枕下部肌肉成对存在，每侧分别由头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌构成，位于颅骨底偏下最深层，参与头部的上下运动、左右转动及侧屈；当这些肌肉受损时，会导致头部屈曲、转动及侧曲等运动受限及头面部疼痛等多种症状。 枕下肌肉的起点、止点、神经支配及功能动作 头上斜肌 起点：寰椎横突； 神经支配：C1神经后支（枕下神经）； 功能动作：头部后伸（双侧），头向对侧屈（单侧）。 头下斜肌 起点：枢椎棘突； 止点：寰椎横突； 神经支配：C1神经后支（枕下神经）； 功能动作：头向后侧旋转。 头后大直肌 起点：枢椎棘突； 神经支配：C1神经后支； 功能动作：头部后仰（双侧），头向同侧旋转（单侧）。 头后小直肌 起点：寰椎后结节； 神经支配：C1神经后支； 功能动作：头向后仰（两侧）。 头颈部常见疾病及鉴别 头颈部常见疾病众多且复杂，如头痛、眩晕等症状需要鉴别的疾病就有很多，颈部和肺尖部的肿瘤等也多见，因此鉴别诊断非常重要。 头颈部的症状，如头痛、头晕，首先要除外头颈部或肺尖部肿瘤如甲状腺肿瘤、淋巴瘤、错构瘤，血管瘤等。其次急、慢性软组织损伤相关疾病也很常见，主要有：颈椎病，挥鞭伤，落枕，各种的经痛如枕大神经痛、枕小神经痛，各种神经卡压综合征（如胸廓出口综合征等），需要分层辨别主要是神经的损伤，还是肌肉、关节或血管的损伤。 肌肉与关节的损伤通常表现为相应部位运动受限，且存在疼痛或牵扯痛，如头颈部多个方向活动受累，考虑涉及几个肌肉病变；方向活动受限则要考虑关节囊损伤；颈神经根病变时，Spurling试验阳性。 头颈部疾病的治疗 头颈部疾病的诊断明确后，应确定是否需要手术治疗，如不需手术，则采取非手术治疗。非手术治疗主要针对损伤的靶组织，如神经是否受刺激或损伤，肌肉、肌筋膜是否有炎症、痉挛，关节是否存在错位，血管是否痉挛等，采取相应治疗，才能取得好的治疗效果。如肌肉筋膜的损伤，选用内热针疗法，就有针对性。 枕下部内热针治疗 体位 坐位，头前屈支撑，双手环抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通畅。2、俯卧位，头下垫枕支撑，低头充分暴露头颈部，露出口、鼻，保持呼吸通畅。 目标软组织为上斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌。 定位 枕外隆凸与颞骨乳突之间，略向上的弧形骨嵴，为上项线；上项线下方约一横指，与上项线近似的弧形骨嵴，为下项线。沿上、下项线，从枕外隆凸开始，向外侧弧形布两排进针点，每排2-5个，针距1cm。 进针 取小号短针在定点处向上垂直于骨面进针，抵达枕骨骨面。 注意事项 1、下项线严防刺入枕骨大孔发生意外，在枕外隆突与乳突连线的内1/3与中1/3的交界处有枕大神经通过，针刺时应当注意避开。 3、靠外侧进针时，如出现麻木、疼痛或放电样等感觉异常，应立即停止进针，调整进针方向，避免损伤脊神经根。 4、此部位软组织血供丰富，拔针后应充分按压止血。 5、可分为内侧枕外隆突部和外侧乳突部，分次分批治疗。 临床注解 偏头痛 单侧头部腹痛或钝痛，偶可双侧，头皮发麻，以枕部为重，多伴有颈部发僵，活动不适。检查患者椎旁软组织筋膜附着有明显压痛，多于过度劳累后发作，持续时间较长，活动放松后可缓解。内热针治疗应首先排除头部品质性病变，并排除其他引起头痛的疾患。 一般为双侧头痛，患者诉有压迫感，可表现为阵发性，也可表现为长期慢性头痛、不易缓解。检查患者颅骨周边及颈部软组织筋膜附着处明显压痛，压痛程度与紧张性头痛程度相关。 头痛的部位、性质、强度与慢性阵发性偏头痛相似，特别是对于反复发作持续时间在1年以上，缓解期小于两周的患者，可能与颈部肌肉软组织的慢性损伤有关，可进行颈部肌肉软组织的内热针松解治疗。 由颈背部软组织病变引起的眩晕。此病女性多于男性，中老年人发病率高。多为持续性眩晕，在患者低头、仰头、旋转等变换体位时，甚至大声讲话时均可使原来的眩晕症状加重。病情严重的患者快步走路、睡觉上下床时，甚至听别人大声讲话、看快速活动的景物时，都会诱发眩晕症状的加重。这些患者头只能固定在一个方位上，行走视物都受限。检查患者颈部软组织，在棘突及两侧横突处有明显压痛。需与良性位置性眩晕相鉴别，确认为颈性眩晕可针对压痛部位的颈部软组织行内热针治疗，改善局部循环后症状可得到长期缓解。 帽状筋膜紧临头皮下，又称浅筋膜，由致密的结缔组织与脂肪组织构成。临床表现为头部区域性胀痛发麻并有紧箍感，受寒冷刺激或推动损伤区则痛感加剧，患者通常有头部浅表部位外伤或感染性疾病史，检查患者病损处有压痛点，可有硬结或疤痕，临床诊断帽状筋膜炎需排除其他引起头痛的内外科疾病。 指枕大神经分布区域内的疼痛，体表在枕外隆突与乳突连线的内1/3与中1/3的交界处有枕大神经通过，表现为一侧枕下及乳突阵发性针刺样或刀割样剧痛，并可放射到枕上、耳后，甚至前额及眼眶区，疼痛可自发或因转头（尤其向对侧转头）而诱发，头部其他活动或打喷嚏，咳嗽等亦可诱发或加剧疼痛，疼痛间歇期多是钝痛及颈部僵硬感，疼痛发作期常伴有颈肌痉挛。 枕小神经痛原因多为枕小神经炎症或颈椎骨质增生，但也可由传染病（如流感）、颈髓上段和颅后窝的肿瘤等引起。枕小神经痛的特点类似枕大神经痛，检查患者胸锁乳突肌后缘上段可有压痛。 是指面神经所支配的肌肉发作性无痛性收缩，首发症状常从下睑眼轮匝肌的轻微颤搐开始，逐渐向上扩展至全部眼轮匝肌，进而向下半部面肌扩展，尤以口角抽搐较多。严重者整个面肌及同侧颈阔肌均可发生痉挛，眼轮匝肌严重痉挛时使眼不能睁开，从而影响生活和工作，并可伴轻度无力和肌萎缩。精神紧张、疲劳、自主运动时加剧，睡眠时消失。面肌随意性收缩在非面肌抽搐时一般不受影响。肌电图发现刺激下颌缘支诱发眼轮匝肌肌电位，此称为MD-OC反应。正常人无此反应，而面肌抽搐患者MD-OC反应均存在。 临床表现为颞下颌关节区疼痛并向下颌骨、耳、颈部和扁桃体放射，下颌运动受限、张口困难、咀嚼无力、关节弹响等，常伴发头痛，很难与紧张性头痛区别。其发病与急、慢性局部创伤导致的颞颌关节运动失常，咀嚼肌群功能失调，咬合关系紊乱，不良的口腔习惯，精神心理障等因素有关。相关肌肉软组织为颞肌、咀嚼肌、翼状外肌、翼状内肌，也可有斜方肌、胸锁乳突肌参与。诊断颞下颌关节紊乱还需注意与以下疾病相区别。 ①颌面深部肿瘤； ②颞下颌关节炎； ③耳源性疾病； ④颈椎病； ⑤茎突过长症； ⑥癔症性牙关紧闭； ⑦破伤风牙关紧闭。 |
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