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子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。 有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。 根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。 此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。 总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。 临床表现1.症状 多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有： （1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。 （2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。 （3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。 （4）白带增多 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。 （5）不孕与流产 有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。 （6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。 （7）其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。 2.体征 （1）腹部检查 子宫增大超过3个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤，可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及包块，实性，无压痛，若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。 （2）盆腔检查 妇科双合诊、三合诊检查，子宫呈不同程度增大，欠规则，子宫表面有不规则突起，呈实性，若有变性则质地较软。妇科检查时子宫肌瘤的体征根据其不同类型而异，带蒂浆膜下肌瘤若蒂较长，于宫旁可扪及实质性包块，活动自如，此种情况易与卵巢肿瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处，宫口松，检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体，若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤，表面呈暗红色，有时有溃疡，坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形，宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。 检查1.超声检查 为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。 2.诊断性刮宫 通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。 3.宫腔镜检查 在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，有助于黏膜下肌瘤的诊断。 4.腹腔镜检查 当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。 5.磁共振检查 一般情况下，无需采用磁共振检查，如果需要鉴别诊断是子宫肌瘤还是子宫肉瘤，磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。在腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的位置，减少残留。 恼人的“肌瘤”居然还会“变性”
A女士今年39岁，“开放二胎”政策一来就跃跃欲试，先约了妇科检查，医生发现她的子宫增大，形态不规则，提示她需要超声检查，结果提示：“子宫多发性肌瘤可能，最大者直径4cm，紧贴宫腔，内部回声欠均匀，变性？” 望着长长的超声诊断，A女士一头雾水，发现“肌瘤” 已经够烦恼了，宛如“利剑”般伤害了A女士美好的二胎生育蓝图，而“变性”二字则更像利剑上的“寒光”，加重了A女士的恐惧。拿着超声报告走回医生的诊室时，她的内心是崩溃的，无数个“问号”在心底盘旋。1、我年纪轻轻，为何有“子宫肌瘤”？A女士对子宫肌瘤并不陌生，母亲10年前曾经因为“子宫多发性肌瘤合并贫血”切除了子宫，现在62岁的母亲身体硬朗。那时的A女士曾经体检，并未发现肌瘤，而后顺利生育一胎，忙于事业与家庭，最近8年没有体检。她印象中，子宫肌瘤应该是50岁以后的事情。殊不知，子宫平滑肌瘤，简称“子宫肌瘤”，是最常见的妇科良性疾病，育龄妇女约25％～33％患有此疾病。简单说来，对于25～50岁之间的女性，有四分之一或者三分之一的患有子宫肌瘤，而且“多发性”比“单发”肌瘤更常见。它是最常见的导致全子宫切除的“祸首”。2、我既然得了“子宫肌瘤”，为何没有感觉？A女士的印象中，“子宫肌瘤”肯定会引起贫血的，母亲当年就是因为连续3个月月经量多如冲去医院检查后发现的。事实上，超过半数的“子宫肌瘤”只是“静悄悄”地生长，只有三分之一的患者会出现异常子宫“出血”，与肌瘤向子宫内侧生长，影响了宫腔形态、以及引起子宫收缩异常等有关。另有部分患者肌瘤向子宫外壁突出，可引起“压迫”症状，患者表现为腹部膨胀、尿频，甚至排尿或排便困难。令A女士懊恼的是，最近3个月她的月经量是明显增加了，以为是工作压力大导致，并未重视，看来这是一个症状，应该与子宫肌瘤“紧贴宫腔”向内生长有关了。3、子宫肌瘤“变性”是怎么回事？ 子宫肌瘤不是良性吗？为何还会“变性”？难道是恶变？其实，子宫肌瘤持续生长的过程中，会由于营养血供的变化或肌瘤内部细胞的分化，而引起一系列外观上的改变。最常见的为“水肿变性”、“钙化”、“红色变性”、“囊性变”等良性改变，<1%的机会是“肉瘤变”，那就是恶性肿瘤了。超声检查时典型的子宫肌瘤表现为“低回声团块、形态规则，包膜清晰，内部回声均匀、血流不丰富”，而一旦上述回声信号发生改变，影像诊断就会提示“变性可能”。有时，磁共振检查可以弥补超声影像上的不足，进一步通过增强扫描对“变性”的程度加以判断，而最终是良性改变还是恶性改变，则需要手术摘除后由病理科医生通过制片、特殊染色后，在显微镜下做出最后的病理诊断。至此，A女士对“变性”的戒心虽未解除，但内心期待是良性改变，只是，手术看来难以避免了。4、子宫肌瘤会影响受孕吗？A 女士怀揣一丝侥幸，问：如果我的子宫肌瘤没有“变性”，目前这种情况会影响受孕吗？众所周知，影响“受孕”能力的因素有很多：男方精液情况；女方排卵情况、输卵管通畅情况、子宫内膜容受情况、宫颈管是否粘连、阴道是否通畅、盆腔是否有炎症；男女双方染色体情况、免疫耐受等因素。一般而言，不凸向宫腔的小肌瘤（≤4cm）对受孕影响小。而一旦肌瘤往宫腔生长（如，子宫粘膜下肌瘤），则容易引起不孕或流产。大的子宫肌壁间肌瘤对子宫收缩有影响，也可能引起流产或早产。少数情况下，子宫肌瘤完全向外生长，表现为子宫浆膜下肌瘤，对受孕影响小，只是孕期可能发生“红色变性”，引起剧烈腹痛、诱发宫缩、有导致流产或早产的可能；或者多发肌瘤影响产道，导致难产或胎窘。5、子宫肌瘤可以微创手术摘除吗？ 随着医学技术的发展，绝大多数子宫肌瘤都可以通过微创（腹腔镜、宫腔镜、或腹腔镜联合宫腔镜）完成。一般而言，局限于宫腔的子宫粘膜下肌瘤，或大部分凸向宫腔的子宫肌壁间肌瘤，直径小于5cm，多数可以经宫腔镜下摘除，有时需要多次宫腔镜操作，以完全去除肌壁间的肌瘤结节。而直径不超过8cm的子宫浆膜下肌瘤或者子宫肌壁间肌瘤，多数可以经腹腔镜下摘除。特别大的肌瘤或者特别多发的肌瘤则需要权衡利弊，尽量选择相对安全的术式，传统的开腹手术仍有一席之地，盲目地追求“微创”可能会引起大出血、脏器损伤等难以弥补的“重创”。6、什么情况下子宫肌瘤需要切除子宫？ 对于A 女士这样的年轻、有生育要求的女性而言，子宫就是“上帝”，千万不能切除。但医生告诉A 女士，如果肌瘤发生恶变；或者肌瘤向脉管内生长；或者肌瘤血供异常丰富，术中发生异常大出血；或者播散性平滑肌瘤病无法实施肌瘤摘除等情况下，则需面临全子宫切除术。简而言之，在“生育”与“生命”面前，孰轻孰重，不言而喻。对于年龄超过45岁，已经完成了生育的子宫多发性肌瘤妇女，长期受月经过多、继发贫血的困扰，往往会优先选择全子宫切除术。7、子宫肌瘤摘除术后多久能怀孕？ 子宫肌瘤摘除术中医生会同时修补子宫，尽量塑形为正常外观。如果是子宫浆膜下肌瘤摘除，或者子宫粘膜下肌瘤经宫腔镜下摘除，术后子宫肌层的完整性好，则妊娠期间发生子宫破裂的风险小，可以术后短期避孕（3个月）后备孕。而对于子宫肌壁间肌瘤，或者大的子宫粘膜下肌瘤，无论采取腹腔镜或开腹手术，术中如果肌瘤剥离面贯穿宫腔，则建议术后避孕2年。对于未贯穿宫腔的子宫肌瘤摘除，则根据子宫创面深浅不同，医生会推荐一段时间避孕，其目的都是降低妊娠期间子宫破裂的风险。值得注意的是，有过子宫肌瘤摘除术病史的孕妇都有子宫破裂的风险，一旦受孕，要加强孕期监测，有异常情况需及时就诊；一旦发生子宫破裂，则母儿生命都有风险。8、除了手术之外，子宫肌瘤是否还有其他保守治疗方案？ 子宫肌瘤的发病与雌激素有关，与遗传、基因改变等都有关联，但具体病因并不明确，故没有特效药物可以抑制肌瘤生长。小的（<5cm）、无变性、无症状的子宫肌瘤并不需要积极处理，观察、定期随访即可。大的子宫肌瘤如不愿意手术，短期内可以采用抗雌激素的药物暂时阻断月经，以限制其生长，而停药3-6个月后往往肌瘤仍有生长，需再次面临手术的可能。至于射频消融、高频超声等新型物理方式消除子宫肌瘤的方法目前还在积累经验的阶段，需要在专业医生的指导下选择性地尝试。 走出诊室的A女士内心是阳光的，她充分接受了子宫肌瘤存在的事实，理解了各种处理方案的风险利弊，在母亲和家人的陪伴下，她选择了腹腔镜下子宫肌瘤摘除术，病理报告为“子宫平滑肌瘤，部分水肿变性”，2年后，41岁的她成功受孕，“高龄孕妇、疤痕子宫”让她小心翼翼地度过了十月怀胎，37周临产后选择了剖宫产分娩了二宝。 回顾自己的经历，A女士对于子宫肌瘤做出了如下小结： （1）子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性疾病，患上子宫肌瘤不必惊吓。 （2）多数女性患子宫肌瘤并无症状，有时表现为月经过多、尿频等压迫症状，规律体检就能及早发现子宫肌瘤。 （3）子宫肌瘤“变性”不等于“恶变”，但需要病理诊断明确性质。 （4）子宫肌瘤手术能否保留子宫，取决于肌瘤性质、部位、数目等因素，还需结合患者的年龄、生育意愿等考虑。 （5）子宫肌瘤摘除术后需避孕一段时间，妊娠有子宫破裂的风险，需加强监测。 亲爱的读者，看完这个小故事，您是否对子宫肌瘤有了更新的认识呢？
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