 【140】太阳病，下之，其脉促一作纵，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。 陈修园：经气不独上下皆通，而内外相通可因脉知其证。太阳病外证未罢，必不可下，若误下之，其邪陷入，变证不一。若其脉促，为阳邪甚于内，欲出不能出，虽不作结胸者，胸中必有邪恋。言不结者，易于散越，此为欲解而未解也。若脉浮者，病干上焦，其脉道近此。太阳病下之太早，故必结胸也。脉紧者，伤寒脉紧，此因下而不下，迫于咽喉，故必咽痛；脉弦者，是邪陷于中，枢机不转，故必两胁拘急；脉细数者，细属阴，数主热，是阳邪陷入少阴，为两火相炎，故头痛未止；脉沉紧者，沉属里，紧属寒，太阳寒邪侵入样阳明，故必欲呕；脉沉滑者，沉属里，滑为水，太阳之邪陷于太阴，水流湿也，故协热利；脉浮滑者，浮主风，滑主热，风性浮动，干动厥阴，故必下血。 上节言上下经气相通，此节言内外经气之通也。 黄元御：太阳病，下之，里邪既去，经热不得内传，而表邪未解，经热不能外达，表里迫束，故脉见促象。而不结胸者，则表阳未陷，经气郁勃，必当外发为汗，此为欲解也。若寸脉浮者，阴邪逆冲，膈热郁迫，必作结胸。脉紧者，表热被束，邪火上燔，必苦咽痛。肝胆之经，傍循胁肋，其脉象为弦，脉弦者，木气不舒，必两胁拘急。脉细数者，阳虚不能下秘，为浊阴冲逼，升浮无根，头痛发作，必当未止。脉沉紧者，胃气郁迫，容纳失职，必作呕吐。脉沉滑者，脾阳郁陷，肝木疏泄，必协热下利。脉浮滑者，乙木升发，而生气不畅，郁而生风，疏泄失藏，必病下血也。 刘世祯：此示平脉料度，审谛病机之义。本条共举八变，悉论误下之逆，则所谓太阳病者，当指化热之证（非多阳多热，证有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至误下，学者当先解此意，则于论旨自能触处旁通）。曰“太阳病，其脉促，下之不结胸者，此为欲解也”，促为势上击（邪实在上），阳盛气强，即证见多热，而邪未入里，法当禁下；下之必强令邪陷，以气盛犹能外御，必使邪结在上，内陷胸膈之间，因作结胸者为常；若下之不结胸者，此虽下而气仍未陷，为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不论下利与否，见喘而汗出，即葛根黄连黄芩汤证），此一例也。脉浮者，下之必结胸，不列太阳病者，以条首太阳病三字，当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨（微者某象偏弱，甚者某象偏强，兼者兼见之脉，独者主病之脉），举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表，下之则阳气内陷，素有水饮者，必邪流膈膜而成结胸，此二变也。脉紧者，下之必咽痛，既属太阳病，则紧象当在浮部，客寒实表，且具内热（不见发热之证，自无可下之理），下之则表寒内陷，里热外拒，寒束其热，胜拒相搏，必令邪结在上，发为咽痛（此寒包热之咽痛），此三变也（凡表未解恣用清凉，致邪陷成喉痺发颐之类，皆准此例治之，当讬邪外解，随脉证消息）。脉弦者，下之必两胁拘急，病在太阳，不应脉见弦象，太阳脉弦，必其人肝气素郁，血凝其气，肝气外布于胁，藏血主筋，下之令络郁邪陷，筋脉失养，故为两胁拘急之证，此四变也。脉细数者，下之头痛未止，太阳病而脉象细数者，必其人荣枯化热，病由体异，即令头痛发热，宜取少阳（用小柴胡法加养营之品）；下之令胃中空虚，客气愈逆，故为头痛未止。曰未止者，知未下前自具头痛之证（必见头痛便秘，庸工始议下解），此五变也（按以上四变，脉象皆当兼浮，观下文别冠沉字，其例自明）。脉沉紧者，下之必欲呕，紧象见于沉按，为寒邪在里；太阳病外证未去，脉复沉紧，即兼数盛化热，亦当寒热并用、表里两解，但下其热，里虚邪陷，热退寒生，胃寒气逆，故为欲呕。救逆之治，宜从泻心诸例（即寒热并用之法），此六变也。脉沉滑者，下之协热利，沉滑指滑在沉部，滑为血盛，亦为水饮，太阳病脉象沉滑，气机偏实于里，下之则表邪内陷，水流肠间，故为协热下利（此属热利，宜葛根黄连黄芩汤治之），此七变也。脉浮滑者，下之必下血，浮滑为血实在外，宜清而不宜下（如白虎证脉浮滑之类）；强下必迫血妄行，阴络伤则为下血，下血赅二便而言，此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象，当思邪有偏胜，悉缘体异，平脉变自知证变之因，审病变以推脉变之理，则立一法必明一禁，尚何虚虚实实之过！八变盖聊示隅反云尔。 【141】病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。用前第六方。白散亦可服。一云与三物小白散。 文蛤散方 文蛤五两 上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。 五苓散方 猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 上五味为散，更于臼中治之，白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。白散方桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑研如脂 贝母三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 陈修园：内因之水结而不散，则为结胸之证；而外因之水入于皮肤，亦有小结胸之患。病在太阳之表，应以汗解之。医者反以冷水潠之；若于病人通身浇灌之，其在表之阳热被冷水止却不得去，较未用水之前，弥更热益烦；热因水阻，则汗孔闭而肉上结粒如粟起；热却于内，故意欲饮水。外寒制其内热，反不作渴者，宜服文蛤散渗散其水气。若不差者，与五苓散，助脾土以转输，仍从皮肤而散之。如水寒实于外，阳热却于内，而为寒实结胸，无肌表之热证者，与三物小陷胸汤，若寒泄热，为反治之法；至若白散辛温散结，为从治之法，亦可服。 此一节，于小陷胸外又补出寒实结胸证也。 黄元御：五苓散证，水饮在内，郁格经阳，而生外热。病在阳分，应当以汗解之，使里水化汗，病可立愈。乃反以冷水噀之、灌之，皮肤得冷，汗孔皆阖，表热被冷水却逐，而不是外去，弥更益其烦躁。卫郁欲发，升于孔窍，而外寒阖秘，不能透发，于是冲突皮肤，肉上如粟粒凝起。经热内蒸，烦热作渴，意欲饮水，而停水在内，其实反不渴者，宜服文蛤散，文蛤利水解渴也。若不差者，则是水旺湿多，文蛤不能胜任，仍与五苓散。若寒邪上逆，实结胸膈，肺郁生热，而外无热证，则表邪已退，宜与小陷胸汤，黄连、栝萎，泻热而涤郁，半夏降逆而开结也。白散，桔梗、贝母清降其虚热，巴豆温破其实寒，令其涌泄而去，以绝根株，亦可服也。 刘世祯：本条示冷水潠灌之逆，并举寒实结胸之例，以尽结胸证治之变。曰“病在阳，应以汗解之”，阳指病在三阳；言阳而不言表者，以表证但主恶寒，阳之义则凡邪在脉外，或恶风自汗，或发热无汗，或寒热无时，病在经合之间者，皆可赅之。病邪在阳，宜从汗解，今云应以汗解而不言当发其汗者，明取汗本无定法，必见病知源，调和其阴阳，鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛温劫液，强发其表之谓也。若医见身热不退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以彻热；不知翕翕之热非可内却而解，转令在阳之邪被冷水外劫，郁结内陷，皮毛闭塞，玄府致封，客热循经，迫乎心气，荣郁转甚。弥更益烦，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛耸肌束也（今西医有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遗，其流弊亦与此相等，不辨发热之因故也）。意欲水反不渴者，外热内迫，荣气受灼，胃燥而肺寒有饮（肺胃燥必有汗出，与麻杏石甘证病理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以发内陷之邪；文蛤滋阴生水，姜、枣宣胃和中。为散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，与此处病证不合，盖别是一方。按意欲饮冷水反不渴，为胃燥而肺寒有饮，故宜文蛤散主治；若但荣气热，肺津竭，胃无燥者，则文蛤一味滋阴生水而性不凉，方亦可用，或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者，脉当短涩而急）。若服散后病不差者，必因中焦失如沤之令，则分注下闭，津不上行，与五苓散以化气生津，转运中府。其人当小便不利，身有微热。文蛤散主治之证，脉当濡紧而浮，按之微滑；五苓主治之证，脉当浮数而弦，尺中微涩。下更举寒实结胸，以结结胸之变。曰“无热证者，与三物小陷胸汤”，寒实即外寒在表，内陷成实，实即热也；无热证，谓无发热之证；三物小陷胸汤，即小陷胸汤，合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂，故曰三物，非别有一方也。后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最为峻攻之品，味辛苦大热有毒（入脾胃肝三经），破沉寒痞结，荡积聚腐秽；佐桔梗、贝母，开解胸结，以载药力上行。可知既成结胸，无论寒实、热实，总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结，非结胸之正病也（寒实结胸，实者热也，即外寒内热相结之谓）。盖小陷胸主治之证，脉当寸口急躁，按之滑而有力；白散主治之证，脉当寸口急躁，按之弦涩。乃一属气实，一属血实，与上举文蛤、五苓两证，皆有一重气分，一重血分之异。学者比类求之，于平脉制方之旨，思过半矣。白散力大虚者尤宜慎用 【142】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。八。 陈修园：既有结胸之证，亦有如结胸之证。太阳与少阳并病，二阳之经脉交会于头项，受邪则头项强痛，二阳之经脉皆起于目而行于头，受邪则目或旋晕而眩，头如覆戴而冒。夫病在阳则结胸，病在少阳则胁下痞硬。今两阳并病，原非结胸之证，而时如结胸，不为胁下痞硬，而为心下痞硬者，当刺大椎第一间以泄太少并病之邪。不已，更刺肺俞以通肺气，斯膀胱之气化行而邪自不留；复刺肝俞，以邪少阳之邪，盖以胆与肝相表里也。慎不可发汗，以竭其经脉之血津。倘若误发其汗，则经脉燥热而谵语，相火炽盛而脉弦。若五六日谵语不止，六日值厥阴主气之期，恐少阳之火与厥阴之风相合，火得风而愈炽矣，当刺肝之期门，迎其气以夺之。 此一节，言太阳少阳并病，涉于经脉而如结胸，宜刺以泻其气也。 黄元御：太阳传少阳，两经并病，大阳则头项强痛，少阳则或觉眩冒，时如结胸，心下痞硬者，此已是结胸初证，当刺大椎第一间之肺俞、肝俞。刺肺俞以泻太阳之郁，刺肝俞以泻少阳之郁，缘肺与太阳，同主卫气而司皮毛，肝与少阳，同藏营血而司筋膜也。慎不可发汗以伤少阳津血，发汗则土燥而为谵语，木枯而为脉弦．盖其胸隔痞硬，己是胆胃俱逆，再发其汗，火烈土焦，遂入阳明，而为谵语。胆胃愈逆，则时如结胸者，当不止如是而已。若五六日，谵语不止，则胆胃之津益耗，当刺厥阴之期门，以泻少阳而救阳明也。 刘世祯：并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证当乍热乍寒，身热不退。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘，惟刺法可泻经热，不伤胃气，最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可妄发其汗。若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸厥外，亦可以汤剂取效也。 |
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