附件扭转的超声诊断

女性内生殖器官的输卵管和卵巢，合称为附件（adnexa）。附件扭转（adnexal torsion）是指附件器官以由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管系膜组成的蒂为轴心，发生不同程度的旋转导致附件器官动脉、静脉和淋巴管梗阻进而缺血坏死的病理现象。卵巢与输卵管为一个整体出现的扭转最为常见（67%），卵巢单独扭转少见，输卵管单独扭转罕见。扭转可发生于正常的附件，但50%-80%的扭转病例存在单侧卵巢肿块。附件扭转是妇科常见的急腹症之一，误诊或延期治疗卵巢缺血坏死可导致非绝经后患者生育能力受损，卵巢静脉血栓脱落可导致肺动脉栓塞危及患者生命。

病理生理

活动度良好、重心偏向一侧，中等大小（6-10cm）的附件肿块扭转发生率最高。附件由子宫动脉和卵巢动脉双重供血，附件的血管蒂扭转初期，仅其中之一来源的血供受影响；低压回流的静脉和淋巴管管壁薄无平滑肌，一旦扭转即导致静脉血和淋巴液回流阻断，压力高的动脉血因动脉血管管壁平滑肌最初能抵抗压迫，扭转过程的相当一段时间内，动脉血流入附件器官内仅静脉血和淋巴液回流受阻，附件器官因而充血水肿，随着扭转器官间质的持续肿胀，供血动脉最终也受到压迫，导致器官间质缺血坏死。

流行病学

从宫内女性胎儿到绝经后妇女，附件扭转可发生于任何年龄的女性，以育龄女性高发。育龄女性附件扭转高发的原因，可能是因该年龄段生理性和病理性卵巢肿块较为常见。右侧附件扭转较左侧多见，其原因可能是左侧骨盆内乙状结肠的存在，相对限制了左侧附件的活动度。50%-80%的扭转病例存在单侧卵巢肿块，以大的单纯性囊肿、出血性囊肿、畸胎瘤等常见。10%-25%的附件扭转病例发生在妊娠期，妊娠女性附件扭转的发生率为1:1000，多发生在早孕期。由于盆腔器官严重粘连，盆腔炎性病变、子宫内膜异位症、恶性卵巢肿瘤时，附件扭转少见。

临床表现

附件扭转临床表现与其他急腹症表现重叠无特异性。需与卵巢囊肿破裂、异位妊娠、急性阑尾炎等鉴别。附件扭转患者常诉剧烈下腹痛，起病突然，疼痛常局限于发病一侧，并向腹部和大腿放射，常伴恶心呕吐，低热提示附件坏死。疼痛持续超过10小时，则明显增加附件缺血坏死手术切除可能性。

超声诊断

附件扭转是临床诊断，多数有关文献报告超声诊断附件扭转的准确性在50-75%之间。腹腔镜仍被认为是诊断附件扭转的金标准。

附件扭转的声像表现分为两种：一般性表现和特异性表现。

• 一般性声像表现

●单侧卵巢增大：单侧卵巢增大常指大于5cm，伴有或不伴有卵巢肿块。常见于卵巢过度刺激综合征、多囊卵巢、卵巢生理性囊肿、卵巢赘生性囊肿、卵巢交界性肿瘤等。增大卵巢的声像特征与扭转的严重程度和病理生理进展相关。扭转初期卵巢间质充血水肿导致卵巢增大,水肿膨胀的卵巢间质往卵巢包膜方向推挤窦卵泡，导致窦卵泡呈串珠样排列在卵巢的周缘（string of pearls sign）；卵巢间质继续肿胀膨大，窦卵泡受压减少或消失，出现缺血坏死卵巢则表现为不均质实性回声样包块，完全失去正常卵巢内部结构特征。见图1、图2。合并囊性肿块的扭转，囊肿常表现为厚壁性囊肿，多伴囊内出血。见图3。

                          

图1 扭转初期增大的卵巢内间质充血水肿，推挤窦卵泡“串珠样”排列于周缘包膜下（string of pearls sign）。

图2 扭转持续进展，卵巢间质缺血坏死，表现为不均质回声，完全失去正常卵巢回声特征（与对侧卵巢对照）。

图3 合并囊性肿块的扭转，囊肿壁增厚。

●卵巢位置异常：扭转卵巢位置异常，可位于子宫前方或后方子宫直肠窝，甚至位于对侧正常卵巢附近。见图4。

图4 扭转卵巢位于子宫直肠窝。

●盆腔积液：盆腔少量积液出现在绝大部分附件扭转病例中。

• 特异性声像表现

●扭转蒂的“漩涡征”：附件扭转的蒂，表现为位于卵巢之外纵切面呈条状的不均质回声肿块，该肿块横切面中心为高回声点呈“靶环征”样表现。见图5、图6。

图5 箭头指示扭转卵巢之外，位于卵巢与盆壁之间的扭转蒂肿块（长轴切面）。

图6 箭头指示横切面的扭转蒂肿块，呈“靶环征”。

扭转蒂肿块横切面上CDFI可显示盘旋彩色血流信号，谓“漩涡征（Whirlpool sign）”。该征象为特异性声像表现，可增加诊断的准确性。见图7、图8。该征象的获取除仪器品质外，需注意适当调节仪器血流速度标尺及壁滤波等参数，操作者需具备一定技能和经验，注意扭转蒂肿块多位于扭转卵巢与子宫之间或扭转卵巢与骨盆盆壁之间，在扭转蒂肿块的横切面上去获取“漩涡征”声像。

图7 箭头指示横切面的扭转蒂肿块，左图示二维灰阶“靶环征”图；右图示血流“漩涡征”。

图8 箭头指示横切面的扭转蒂肿块，图示血流“漩涡征”。

有学者把附件多普勒血流信号异常，也看作一个特异性声像表现。理论上讲，多普勒血流信号表现，与附件扭转的病理生理过程相关联。扭转初始，静脉血回流受阻动脉血流入附件器官，附件器官内可探及动脉血流信号；扭转持续进而动脉血流入阻断，附件器官内无动静脉血流信号，器官间质缺血坏死。但诸多文献报告，不少附件扭转病例扭转时多普勒血流信号正常，相当比例的非扭转卵巢内亦无法探及血流信号。故附件多普勒血流信号异常与否，假阳性假阴性率都高，临床应用价值有限。

图9 附件扭转病例卵巢内可探及动静脉血流信号。

图10 附件扭转病例卵巢内探及动脉血流信号。

●“卵泡环征（Follicular ring sign）”：所谓“卵泡环征”是指扭转卵巢内的窦卵泡（直径3-7mm）周缘声像上可见厚约1-2mm的高回声环。镜检证实该高回声环为卵泡周围卵巢间质出血水肿。该征象被认为是扭转早期的特异性征象，在扭转晚期间质缺血坏死或是合并大的肿块的扭转，观察不到该征象。与对侧正常卵巢对照有助于该征象的识别。

图11 箭头所示的窦卵泡周缘可见高回声环，此即“卵泡环征”。

图12 与对侧正常卵巢卵泡对照有助于“卵泡环征”的识别。

小结

●附件扭转是临床诊断。

●超声表现

 ◎一般性声像表现：单侧卵巢增大，卵巢间质水肿、卵泡“串珠征”，卵巢位置异常，盆腔积液。

◎特异性声像表现：1、扭转蒂的“漩涡征”；2、“卵泡环征”。

参考文献

1.  沈铿，马丁.妇产科学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015.

2.  Barbara Hoffman .Williams Gynecology ,Third Edition. McGraw-Hill Education / Medical 2016.

3.Sasaki KJ, Miller CM: Adnexal torsion: review of the literature. J Minim InvasiveGynecol 21(2):196–202, 2014.

4. Albayram F, Hamper UM: Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. JUltrasound Med 20:1083–1089, 2001.

5. Sibal M: Follicular ring sign: a simple sonographic sign for early diagnosis of ovarian torsion. JUltrasound Med 31:1803–1809, 2012.

6.  Ginath S, Shalev A, Keidar R, et al: Differences between adnexal torsion

in pregnant and nonpregnant women. J Minim Invasive Gynecol 19:708–714, 2012.

7.  Navve D, Hershkovitz R, Zetounie E, et al: Medial or lateral location of

the whirlpool sign in adnexal torsion. J UltrasoundMed 32:1631–1634,2013.

8. Swenson DW, Lourenco AP, et al: Ovarian torsion:case-control study comparing the sensitivity and specificity ofultrasonography and computed tomography for diagnosis in the emergency department. EurJ Radiol 83:733–738, 2014.