经方大家胡希恕讲伤寒： 慎用大承气汤

第213条：

阳明病，气人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复用。

你看这个辨证多细呀！这不是先有热来的，这个人素日就多汗，他得了阳明病了，汗还是多。

你看这个也没说发潮热，就是由于多汗而津液外出。身体的津液往外，那么胃中自然就燥了，大便也硬，硬了就要谵语。

所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的，你得改。所以辨证总得细致。

由于多汗，大便硬而谵语，这个就说“阳绝于里”，即津液根本就是虚，这个没有用大承气汤的必要，小承气汤主之（就可以了）。

这个地方细腻极了。所以我们说方证、方剂的适应症，既要掌握证，也要掌握情。

（本条）这个怎么来的？就由于多汗，没有那么大的热。当然我们在这个地方（里实证的判断）要是临床的话，我们手也得勤勤，你要按按患者的肚子。

真正的大承气汤，那上不得手啊，患者（特别）怕按肚子。咱们学院（北京中医学院我有）一个已经去世的老朋友陈慎吾。

他的母亲得痢疾，得痢疾有一两个月，痢疾还不好。陈慎吾没办法（毕竟患者是自己的老母亲，就找自己最信赖的朋友帮看看），他找我给看去。

我一看那老太太说胡话，舌苔黄、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁了。

我让陈慎吾（给他老母亲）按按肚子，老太太是女的，我也不好（意思）给她按肚子去，我让她儿子按。

陈慎吾一上手，（老太太）嗷嗷叫唤。我说没问题，就吃大承气汤。

她吃这个药一宿就拉下干粑粑来了，拉到这么一盆，（大便落到盆里）当当三响。所以治病就是不能够（凭想当然，而要鉴别，大承气汤和小承气汤差别很大）。

当然（本条并非大承气汤证，）是由于先头出汗多，里头绝不实得厉害，虽然谵语，大便也不过是初硬后溏的。

（但要慎重鉴别）这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实得厉害，人吃的东西也停宿，胃也不消化，津液亏嘛。

下面（215条）这个“胃中有燥屎”，其实胃中不能有燥屎，食物在里头燥结了，那你要按心下，则非常疼；

那么（本条和215条不同）这个“其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，这个大便硬而谵语就是由于汗出多了，当然也就不能够大攻破，没有潮热那种情况嘛，实质里头也不是那么结实得厉害。

这些辨证都够细的，所以这些地方要留心。

像前面说的“发汗多，若重发汗”（211条），如果没有其他情形只是大便硬而谵语，也遵循这个例子，也不能使大承气汤。

如果后来脉已经短了，那非死不可了。那你吃这个药（大小承气汤）也不行。

所以由于汗多、亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用，要慎重。

——《伤寒论》