主要诊断选择案例分析（三）

本期主要讲解关于恶性肿瘤的主要诊断选择以及关于Z51编码的使用，下面来看第一个案例。

案例一

患者基本信息

这是一个结肠恶性肿瘤肿瘤的病人，编码为C18.9，其他诊断依次为腹腔淋巴结继发恶性肿瘤，高血压，血和低蛋白血症。

 

编码问题

恶性肿瘤肿瘤的主要诊断的选择有其特殊的选择原则，接下来我们来看一下病历。

这是该患者的入院记录，从现病史我们可以看到，入院前半年发现右中下腹有一包块，于某医院诊断升结肠恶性肿瘤，开腹行腹腔肿瘤活检和回肠横结肠吻合术，病检提示粘液腺癌，未放化疗，术后恢复可。

从这个入院记录，可以看出患者的结肠恶性肿瘤半年前已经确诊，而从回肠横结肠吻合术中已经可以看出，且是已经行了手术切除的恶性肿瘤，那么根据恶性肿瘤的选择原则，这个患者的恶性肿瘤不是初诊，不是为了进行手术切除入院，也不是死亡病人，那么就不能选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。

那他是不是为了化疗入院呢？可以看到在入院记录处写的也是暂未行放化疗，那这个患者就也不是为了化疗疗程而来。在这个案例的诊断中我们可以看到有腹腔淋巴结继发恶性肿瘤，那这个患者是不是确诊转移的情况呢，我们来看一下他的病历。

病历中辅助检查结果，2018年12月29腹部CT腹腔团块状占位，周围多个淋巴结肿大，考虑转移。

从这个辅助检查结果，该病人18年12月即已经考虑淋巴结转移的情况了，这次也不是初诊淋巴结转移，就也不能选择淋巴结转移为主要诊断。这个此次入院是因为一天前无明显诱因出现中下腹部疼痛，无恶心呕吐，伴乏力，今为求进一步诊治，前往医院就诊。下面我们就来看一下它主要的治疗情况。

这张图片是他的出院记录，在诊疗经过是，中医内治以补益气血，化瘀除湿，拟方用八珍汤合膈下逐於汤兼槐角丸加减。中医外治穴位贴敷治疗，积聚贴每天一次，耳穴压丸治疗。同时还辅以西医补液、高甲素止痛，降压及对症治疗等。

从这个出院记录的上的诊治经过，可以看出，这个患者其实主要的治疗就是做的中医治疗，因此对于这个案例，主要诊断应该选择Z51.8恶性肿瘤中医治疗。

接下来就是结肠恶性肿瘤的编码，案例中的编码为C18.9，这个编码我们去核对卷一是未特指的结肠恶性肿瘤，但是前面我们看入院记录中的内容，写的升结肠恶性肿瘤，也就是已经明确了恶性肿瘤的部位为升结肠，那么编码.9就是不正确的，正确的编码为C18.2升结肠恶性肿瘤。

案例二

患者基本信息

这是一个4岁的男性病人，在血液科住院3天，主要诊断为急性淋巴细胞白血病，化疗后骨髓抑制，支气管炎。

编码问题

和案例一一样，这个案例也是一个恶性肿瘤的病人，这个恶性肿瘤的患者的主要诊断应该如何选择呢，我们还是来看一下他的病历。（操作）

这是这个患者的操作，我们可以看到就只有一个操作就是输注血小板，也就是说，这个患者不是为化疗而来的，那他为什么要输入血小板，我们来看下病程记录。

这是病程记录中的拟诊和讨论，拟诊我们看下化疗后骨髓移植的诊断依据，是写的患儿白血病化疗基础，最近一次血常规提示血小板下降明显，故诊断。

接下来再看下他的诊疗方案，患儿现未发热，门诊抗感染疗程已足，暂不予抗生素治疗，患儿血小板水平极低，预约一个治疗量血小板输注。

最后我们再来看下出院记录。

出院记录主治医生查房后认为诊断明确，现无出血倾向，无严重感染及骨髓抑制同意带药出院，门诊随访。

从前面的诊断依据和治疗方案可以看出这个患儿最主要的情况就是化疗后骨髓抑制所导致的血小板水平下降，整个的治疗过程也是进行的血小板输注，虽然患儿合并有支气管炎，但是在门诊抗感染疗程一足，此次入院也未再行抗感染治疗。

对于恶性肿瘤的主要诊断的选择原则中有一条，恶性肿瘤当治疗主要的并发症，可以选择主要治疗的并发症为主要诊断，针对我们这个案例，它所主要治疗的并发症就是化疗后的骨髓抑制，因此我们就应该选择化疗后骨髓抑制D61.1为主要诊断。

除此以外我们在看下其他诊断支气管炎的编码J40，下面我们来看一下J40编码卷一是怎么说的。

在J40的下方的注释，明确的写到在年龄小于15岁的儿童中，未特指急性或慢性的支气管炎，可假定为急性分类于J20中。

我们这个案例中的支气管炎，我们通过看前面的诊断依据可以看到，医生并没有提到为急性还是慢性，同时在患者的基本信息中也提到了该患者年龄为4也是小于15岁的，符合注释中所提到的情况，因此本案例中支气管炎的正确编码就应该编码J20.9未特指的急性支气管炎。

以上就是我们关于恶性肿瘤主要诊断的选择的两个案例，那么既然我们在前面的案例中提到了Z51这个编码，那么下面我们就再来介绍一下关于Z51编码的使用。下面我们就来看一下今天的案例三。

案例三

患者基本信息

这个案例是一个9岁的病人，在日间内科病房住院7天，主要诊断是选择的嗜血细胞淋巴组织细胞增生症，编码为D76.1，其他诊断为嗜血细胞淋巴组织细胞增生症相关脑病，鹅口疮。

编码问题

这个病人是一个嗜血细胞淋巴组织细胞增生症的病人，嗜血细胞淋巴组织细胞增生症是以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一组疾病，由于机体免疫功能紊乱导致活化的淋巴细胞及组织细胞过度增生、大量细胞因子释放，进而引起多脏器严重受损。

噬血细胞淋巴组织细胞增生症HLH：是以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一组疾病，由于机体免疫功能紊乱导致活化的淋巴细胞及组织细胞过度增生、大量细胞因子释放，进而引起多脏器严重受损。

噬血细胞淋巴组织细胞增生症治疗主要有以下几种：

1. 静脉用丙种球蛋白

2. 依托泊苷（足叶乙甙）

3. 糖皮质激素

4. 环孢素

5. 抗细胞因子的单克隆抗体

6. 其他免疫治疗（CHOP、CHOPE等方案联合化疗）

7. 造血干细胞移植

噬血细胞淋巴组织细胞增生症起病后往往病情进展迅速，延误治疗可能导致不可逆的多器官衰竭，甚至很快危及生命，因此临床上当确诊HLH时，除了积极对症、支持和抗感染治疗外，通常建议对HLH分层来选择免疫治疗和化疗方案。

CHOP方案：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松

那么下面我们就来看一下这个患者的治疗情况。

这张图片的该患者的入院记录，6个月前患者经我院相关检查确诊为嗜血细胞淋巴组织细胞增生症，18年9月即按嗜血细胞增多症的－94方案开始初始治疗。此次入院是现为行足叶乙甙化疗及评估患者情况入院。

接下来，我们再来看一下他的出院记录，出院记录中出院时情况，医师查房后认为此次静脉化疗结束，无严重感染及骨髓移植，同意带药出院，门诊随诊。从这个出院记录中也可以看出这个患者在整个住院过程中，也主要是为了进行化疗，住院期间也无严重的并发症，那么对于这一类的化疗病人，我们主要诊断应该如何选择，又应该如何编码呢？

对于这一类组织细胞增多症的病人，他不属于恶性肿瘤，但是由于其疾病的特殊性，它也需要长期，按疗程的入院进行化疗，那么这一类病人，我们每次的化疗主要诊断选择编码原发疾病就是不合适的，而是应该编码他的化疗，但是它又不属于恶性肿瘤我们也不能使用Z51.1恶性肿瘤化疗疗程的编码，而应该使用Z51.2其他的化学治疗，同时再附加编码原发疾病的嗜血细胞淋巴组织细胞增多症。

这是关于这个主要诊断的选择问题以及编码，这个案例除此以外还有一个嗜血细胞淋巴组织细胞增生症相关性脑病，对于这个诊断呢，其实应该是一个剑星号编码，但是由于现目前的字典库没有扩展，我们也无法实现剑星号系统的自行扩展，只能将噬血细胞淋巴组织细胞增生症相关性脑病D76.2编码至G93.4未特指的脑病。