【精读伤寒论】在阴阳两虚的情况下，应该如何处理?

在阴阳两虚的情况下，应该如何处理?张仲景提供了三种处理模式。

第一种模式是桂枝加附子汤证。这种病人虽然是阴和阳俱不足，但主要矛盾在于阳虚漏汗，由于汗出而导致继续伤阳、伤阴，所以重点在固阳以护阴，其实重在敛汗，以桂枝汤原方调营卫，再加附子温阳固表，方中并没有专门再加养阴药。如果我们今天碰到这种病证，也许很多人就会加生地黄、玄参、麦冬这样的养阴药物，而张仲景是抓住了这个病人最关键的问题，汗止则津液存留，也就等于补了阴。当然这个方也不是说就没有养阴的作用，因为是以桂枝汤为基础，其中含有芍药、甘草酸甘化阴，只是从加减的角度来看是没有再加入更多的养阴药物。这是第一种模式，固阳以护阴。

第二种模式，就是先补阳再补阴。比如条文：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”有形之阴、有形之血难以速生，而无形之气、无形之阳所当急固，所以仲景先用温阳的方法，这是一种分阶段处理的思路。甘草干姜汤就两味药，相当于理中汤的半方，也可以看作是组对药，有很好的温补脾阳的作用。张仲景补阳常用辛甘化阳的方法，前面说的甘草配桂枝就是辛甘化阳的代表，而这里的甘草配干姜，同样也蕴含了辛甘化阳的意味。

我个人体会，对于临床上各种分泌物、排泄物量多又清稀的，加上这组对药，效果很好。譬如说理中汤治疗的腹泻，大便清稀，水泄，四肢寒，还有一些女性的白带清稀如蛋清，量特别多，也属于寒，都可以加上这两味药。还有咳嗽日久，痰多清稀如水样，肯定要加甘草干姜，可能有些同学马上会想到小青龙汤，所以有的同学问道为什么小青龙汤里面不用生姜而用干姜，答案就在这里。小青龙汤是外寒内饮，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，痰也好，饮也好，都与脾阳虚不能运化水饮有关，这是这个病证内在的根本，而干姜配甘草，就是顾护中阳的。所以重点就是，如果分泌物、排泄物都是寒的、冷的，就用干姜从脾治，脾主运化，主管运化水湿。

还有一些漏乳症的病人，我见过一个女病人，从生孩子喂奶开始，到现在五十多岁，还能挤出乳汁，这种当然先要看有没有挤出血性的液体如果有的话可能要考虑恶性病，如果没有血性的物质，没有大碍也可以不管。从中医来讲，应该可以诊断为漏乳，也是可以按寒证来治疗，甘草干姜就可以使用。

芍药甘草汤用来治疗脚挛急。临床上抽筋的病人很多，尤其到了冬天，女性比较多，男性也有，老人家更多见。除了治疗骨骼肌的痉挛，内脏平滑肌的痉挛也可以使用，像胃肠道的痉挛，血管的痉挛，用这个方都有很好的疗效。这个方又称为去杖汤，像一些腰腿疼痛导致的活动不灵活，需要拄拐杖的，这个方可以让他去掉拐杖，也就是能够解除他的疼痛。

我曾经给第一届的非医攻博班上《伤寒论》课，也是这样讲去杖汤后来这个班的同学给我讲了一件事。这位同学的母亲就是腰腿痛，有七八年，痛到不能忍受，看过很多医生，都没什么效果，听我讲了芍药甘草汤以后，就拿这个方给他母亲抓开了5剂。吃药的过程并不顺利，吃到第剂的时候，腰腿痛反而越来越厉害，好像是加重了，一度使病人不愿继续服药，但经过反复的说服，忍住疼痛继续吃完5剂后，疼痛居然消失了而且后来也再没有痛过。这件事给我的印象非常深刻。

我们临床上常把芍药甘草汤作为一个止痛很有效的方根，或称方元，包含有此方根的方剂，或由此方拓展出的方剂有很多。比如，芍药甘草附子汤，阴阳双补，就包含了酸甘养阴的芍药甘草汤这个方根。不过从具体的药物来分析的话，其酸甘养阴养的是肝阴，其辛甘化阳补的是肾阳，所以这就形成了张仲景阴阳双补的第三种模式，即阴阳并补的模式。

学习《伤寒论》，有时候要跳出来，要善于归纳。芍药甘草附子汤作为阴阳两虚辨治的基础方，我临床上经常用到。昨天就遇到了这样的病人，这个病人是甲状腺功能亢进症患者，治疗了一年多，结果非常好，甲状腺功能亢进症的相关症状全都没有了，实验室检查连续两次正常，而最近的问题是小腿有些抽筋。

我认为，甲状腺功能亢进症初起应该是属于阳证，神经系统、消化系统都呈现出高代谢、高反应性的情况，不恶寒、反恶热，阳热为主，所以经常用到白虎加人参汤。但甲状腺功能亢进症的发展过程也呈现一种阴阳转化的过程，到了中期，病人出现寒热错杂，这就是呈现出由阳转阴的过程，从化验单上也经常看到指标有高有低，又像甲状腺功能亢进症，又像甲状腺功能减低症。到后期容易出现甲状腺功能减低症，从中医来看就是寒化证，出现阳虚了，这时就需要以补阳为主。实际上，到了后期往往都要扶正，不仅补阳，还要养阴。所以现在这个病人脚抽筋，其发病跟天气偏冷有关，又加上他的肝阴不足，当然需要补肝肾，所以也用芍药甘草附子汤作为基础方进行治疗。