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条文中存在争议的地方第68条:发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 芍药甘草附子汤方 芍药、炙甘草各三两，炮附子一枚。 上三味，以水五升，煮取一升五合，去渣，分温三服(疑非仲景方) 这条条文表面上看起来非常简单，实际上 1800 年来仍然有很多医家对这条条文的解释不能服众，这里我会以全新的角度为大家解读我对这条条文的认识。 首先给大家讲解一下这条条文有争议的地方。 第一，发汗病不解。病不解有几层意思，有的医家认为病不解是指表证不解;有的医家认为指表证已解，但是又出现了新的证候。 第二，反恶寒者。反恶寒者就是反而更加恶寒的意思。本身表证就恶寒，发了汗以后反而更加恶寒，因为发了汗以后，如果表证已经解了，本应该不恶寒的。现在不管表证有没有解，反正比原来更恶寒了。 第三，疑非仲景方。有人认为在传抄的过程当中，一些人把自己的观点加进去了，认为这个方子根本就不是张仲景《伤寒杂病论》的原方，或者原文根本就没有这一条。学习《伤寒论》和《金匮要略》，我们将会碰到很多疑非仲景方的地方，《金匮要略》里面就更多。 我在喜马拉雅已经上传了《金匮要略》讲解的所有内容，大家有兴趣可以去听一下，虽然说我在《金匮要略》的解读，没有像《伤寒论》这么详细，但是大致已经解读得差不多了。《金匮要略》叫解读，但是讲解伤寒的音频称为张胜兵品《伤寒》，“品”就是要细嚼慢咽，反复地推敲，所以《伤寒论》讲得会比《金匮要略》详细一些。 很多医家认为本条是第 29 条条文的另外一种表达形式，有的大学老师给学生讲课时，根本就不讲这条条文，直接跟学生说，第 68 条条文没有必要讲，你们回过头去看第 29 条条文就行了，这两条说的是一个意思，但我不敢苟同。 第 29 条条文，伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 后面所说的“若胃气不和，诸语者，少与调胃承气汤，”这是第 70 条条文。看第 70 条条文：“发汗后，恶寒者，虚故也; 不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。” 说第 70条可以参照第 29 条条文里面的少与调胃承气汤，还可以说得过去。但是第 68 条：“发汗，病不解反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”说要参考第 29 条，说跟第 29 条说的一模一样，我不敢苟同。 第29条条文讲的是阴阳两虚的表证，而且是在误用了汗法的情况下。什么叫误用?就是本身应该顾及阴阳，例如补阴阳后再发表，或者说非要表里双解的话，也不应该单独用桂枝汤来治疗，而没有兼顾阴阳两虚，直接用了桂枝汤来攻表，就造成了发汗以后阴阳更虚的情况。 阴阳并虚就出现阳虚的甘草干姜汤，以及阴虚的芍药甘草汤证，它是先补阳后补阴，并没有阴阳两补，和第 68 条的药甘草附子汤的阴阳两补是不一样的。且第 29 条补阳用的是甘草干姜汤，本条根本就没有用到干姜，用的是附子。附子和干姜不同，差之毫厘，谬以千里，是完全不同的。 为什么呢?看一下第 61条:下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠,夜安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。这是下之后又发汗，汗后出现肾阳虚，虚阳上越的干姜附子汤证。 再看第 64条，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。这是汗后心阳虚，用的是桂枝甘草汤。 同样是汗后，同样是阳虚，肾阳虚用的是干姜附子汤，心阳虚用的是桂枝甘草汤。第 29 条是脾阳虚为主的阳虚，用的是甘草干姜汤。都是阳虚，只是阳虚的脏腑不同，用的方子不同。 如果按照大学教材所说，或者是某些医家所说，此条仅仅是之前第29 条的另外一种表达形式，为什么要把干姜换成附子呢? 第29条为什么先与甘草干姜汤，再与芍药甘草汤，要先补阳后补阴呢?为什么不直接阴阳两补?第 68 条就是直接阴阳两补，而且把干姜换成了附子，能说第 68 条就是第 29 条条文的另外一种表达形式吗? 如果只是另外一种表达形式，张仲景有必要在这里多列一条条文，且列到第 68 条，与第 29 条相隔这么远，而且用的方子都不一样。 说它们是一样的，这种解释能服众吗?显然不能。为何不能?听我讲解。 张仲景是先补阴还是先补阳，还是阴阳两补，先攻里还是先解表?他早就给出了大法。且看第 91 条条文。 第 91 条条文:伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。这条说的是无论表证、里证，谁先急先救谁。如果里证急就先治里,表证急就先治表。同理，如果是阴阳两虚，阳虚急就先补阳，阴虚急就先补阴。如果阴阳两虚的程度相同，那就阴阳两补，这就是张仲景的法则。 遵循这种法则，第 29 条的条文是阴阳两虚之候，阳虚为急而阴虚次之，所以先以甘草干姜汤补阳，后以芍药甘草汤养阴。从缓急轻重的角度讲，第 29 条是先补阳后补阴，而第68条是直接阴阳两补，因此两条条文根本不一样。 第 29 条补阳用的是甘草干姜汤，干姜是张仲景温脾阳经典用法，用甘草干姜汤证明了第 29 条条文里的阳虚是以脾阳虚为典型代表。但是第 68 条，用的是附子，附子和甘草与干姜和甘草，虽然可以补阳，但意义却完全不一样。张仲景用附子一般是以肾阳虚为主的虚证。 有人可能要问，凭什么说张仲景用附子来补肾阳呢?有没有依据呢?当然有，且看条文第 302 条条文。 第 302 条条文: 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 少阴病的轻证，可以说太少两感，也可以说是肾阳虚外感，用麻黄附子甘草汤。麻黄附子甘草汤和本条的芍药甘草附子汤何其相似，仅仅只是芍药的不同。麻黄附子甘草汤治疗太少两感，或者素有肾阳虚外感，而少阴病的里证不明显。以二三日无证，这个无证不是没有症状，是里证不明显。所以才用了麻黄附子甘草汤，微发其汗。 芍药甘草附子汤和麻黄附子甘草汤是不是只有一味药的不同?可以大胆推测，很有可能第 68 条条文所讲的阴阳两虚是以肾阳虚为主要矛盾，而并非以心阳虚或者脾阳虚为主要矛盾。 所以我不敢苟同第68条是所谓的脱胎于第 29 条的另外一种表现形式。仔细分析就明白附子和干姜的不同，以及阴阳两补和先补阳后补阴的不同。 02
应当如何理解第68条？既然如此，来解读一下这一条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。” 第一种情况，病人素体阳虚，而且是肾阳虚，得了外感病，医生用了发汗的方法，这个病人并没有完全好。这里的病不解，不是表证没有解，而是指病人还是有病，甚至这个病发生了变化，或许更严重了，因为误用了汗法。 误用了汗法，又分几种情况:第一，汗不得法，就是发汗发得太过；第二，汗不得时，本来虚人伤寒建其中，应该要先补然后来发汗或者是表里同治，根据情况来具体选择先补后汗，还是表里同治，但是第 68条并没有遵循这些法则，而是直接发汗，造成了严重后果。 所以可以想象，第一种情况，病人本身肾阳虚，应该用先补肾阳，再用解表的方法，或者是表里双解的方法，这样才是正治之法。但是直接采用了发汗，出现病反倒加重了，变成了其他的证型，所以它出现了反恶寒者。反恶寒不是有表证的恶寒，而是发汗之后，伤阳之后的阳虚而寒，更加阳虚了，所以后面说虚故也。 既然是阳虚而寒，虚故也，那么肾阳虚就补肾，心阳虚就补心，脾阳虚就补脾阳，但这里用了芍药甘草附子汤。通过以方测证，说明不仅阳虚，还有阴虚了。因为通过发汗，伤及营阴，再加上病人本身就阳虚，发汗又使阳虚进一步加重，于是就出现了阴阳两虚，就应该用阴阳两补的方子，阴虚和阳虚的程度都差不多，没有哪一个急哪一个缓，因此就直接阴阳两补，用芍药甘草附子汤。 如果用正治法就可能是麻黄附子甘草汤证，也就是说有个病人肾阳虚，又得了外感病，里证表现不明显，这时，可以用表里同治的方剂，麻黄附子甘草汤来治疗，微发汗就可以了。但是医生并没有遵循这一法则，而是什么直接给病人发汗了，所以发汗后就出现了病不解反恶寒。反恶寒是阳虚进一步加重的临床表现，因此，要阴阳双补，用芍药甘草附子汤来补。因为芍药、甘草酸甘化阴，附子、甘草辛甘化阳，阴阳两补，由于本为肾阳虚，因此保留了附子，而不用桂枝、干姜。 这是我对这条条文的第一种理解，或者说第一种分析。 第二种情况可能是病人素体阳虚又外感，但并不是麻黄附子甘草汤证，而是病人素体有阳虚，出现了外感而里证急，里证急就应该先治里后攻表。第 91 条已经讲述过了，当表证和里证同时出现的时候，哪一个急就先治哪一个。 第 68 条条文很有可能出现表里同病，而里证更急，本来应该先温里后发表，他先发了表，阳随汗泄，而阳更虚。汗发了之后营阴受损，出现了阴虚，导致阴阳两虚。所以治疗上应该阴阳两补，芍药甘草附子汤主之。 第三种情况，一个本身就阴阳两虚的人感受了外感，应该阴阳两补、解表同时运用，或者说小发其汗。发汗太过则进一步伤及阴阳，而出现阴阳两虚，导致病不能好。所以第三种情况是阴阳两虚的病人发汗太过，而过汗伤阴使阴更虚，这个时候也用阴阳两补，芍药甘草附子汤证。 第 68 条就是一个误治！素体虚性体质的人，一定要分清缓急轻重，来采取表里同治，还是先治里后治表等，或者是发汗要小发其汗，不能发汗太过等。但是这一条，没有考虑到病人体质，没有具体问题具体分析，直接发汗，而出现阴阳两虚，而且这个阴阳两虚并没有先阳虚后阴虚。 这种治法是第 29 条说的，但是本条并没有用第 29 条的先阳虚后阴虚，说明阴阳两虚情况是没有缓急轻重的，所以采用了阴阳两补，这是与第 29 条最为不同的地方。 另外，本文必须和第 61 条、64 条来区分开来。第 29 条的甘草干姜汤是针对脾阳虚的。第 61条的干姜附子汤是针对肾阳虚，而且肾阳虚比较严重，虚阳上越。第 64 条是针对汗后心阳虚，用的是桂枝甘草汤证，而本条用的是阴阳两补，芍药甘草附子汤证。 正所谓杀敌一千，自损八百，第 68 条就体现得淋漓尽致。本来是要发汗的，结果汗发了，病还是病，人虽然表证可能没有了，但是里证更甚了，所以反恶寒，阳气伤得更多了，阴阳两伤了。所以这个时候要阴阳两补。汗不得法，或者汗不得时，都可以出现杀敌一千，自损八百的情况。 有的人问，芍药甘草附子汤和桂枝加附子汤有什么区别呢? 桂枝汤里加附子，治疗表虚漏汗，表证还在。而芍药甘草附子汤是阴阳两补，没有解表，说明表证已经不在了，如果有表证，肯定用生姜、大枣、桂枝。 有医家认为，比如《皇汉医学》这本书里面有这么一句话:凡下部之冷，专冷于腰者，宜甘姜苓术汤 ，专冷于脚者，宜此方。意思就是冷如果是在腰以下的，比如说腰中如带五千钱用的肾着汤。苓姜术甘汤就是肾着汤，在上条已经讲过，专门治疗脾阳虚寒湿腰痛的。如果冷在脚上，那就要用芍药甘草附子汤。 正因为这一句高度的总结，导致有医家认为芍药甘草附子汤是治疗下身冷的，比如宫寒、女人宫寒、女人腰以下冷、脚凉、冷痛。 这并不是张仲景的原话，是后世医家总结的，只不过我对后世医家总结的凡是绝对的结论，大多数是不服的。世界上根本就没有那么多绝对的东西，张仲景都没说得这么绝对，后世医家凭什么这么说?如果说得那么绝对，后世的学者学习的时候，会不会误导别人? 倪海厦在讲课中公开地说，凡下部之冷，专在腰者用苓姜术甘汤，专在脚者用芍药甘草附子汤。但真的是这样吗? 非也，显然不是这样的。如果这么绝对，世界上的法就有定法了，法无定法，何妨以不法法之。世界上没有那么绝对的规律。 芍药甘草附子汤治疗腰以下、脚下的冷痛，显然是可以的。但是，头上的冷痛，背上的冷痛，颈椎、肩周、肩部的冷痛，就不能用芍药甘草附子汤吗?显然不是。 所以不要那么绝对，越是说话绝对的人，漏洞越大，我们一定要客观地去评价。 芍药甘草附子汤可以治疗只要是阳虚，再加上阴血不足，或者是阳虚而血不养筋，出现了疼痛都可以用芍药甘草附子汤，不一定非在脚上。 所以后世医家用芍药甘草附子汤，目的并不是阴阳两补，而是止痛居多了。芍药甘草附子汤中芍药、甘草能够养阴，又能柔筋止痛，附子能补阳，所以阳损阴虚引起的所有筋急证，只要出现了两胫拘急，或者四肢关节筋脉僵硬，或者手足麻木胀痛，指甲不荣或胁痛，或目涩等，都可以用这个方子。中医诊断属于阴阳两虚，西医如不宁腿综合征、腓肠肌痉挛、面神经抽搐、脑中风后遗证、痉挛、先天性或者是萎缩性的肌肉的强直等，血管闭塞性脉管炎、血管平滑肌痉挛、血小板减少或者是过敏性紫癫、支气管炎、支气管哮喘、特发性肾出血、慢性肾孟肾炎、关节损伤、骨质增生、腰扭伤、急性乳腺炎、慢性盆腔炎、附件炎、尊麻疹、类风湿关节炎等，只要证属于阴虚阳损，血不柔筋，统统可以用芍药甘草附子汤来加减治疗，也就是说，它可以运用到内外妇儿各科。 我之前讲过用芍药甘草汤来治疗顽固性的三叉神经痛， 用其他药都没有效，用芍药甘草来加减取得了非常好的疗效。芍药甘草加附子汤，有一点点独活寄生汤的味道。因为独活寄生汤是治疗肝肾亏虚，下半身风湿，而芍药甘草附子汤可以治疗全身性的阳虚身痛，它也能治疗风湿，只不过以治标为主，因为它祛风湿、补肝肾、强筋骨并没有完全兼顾到，但是温阳止痛柔筋还是没问题的。 我在临床中用这个方子止痛，止的最多的是癌症的疼痛。癌症晚期病人，都要用吗啡来止痛，但是我发现癌症病人晚期大多阴阳两虚，刚好符合芍药甘草附子汤证，所以有时候我会给癌症病人开 30 ~ 60 克药，然后再加甘草、附子来给他止痛。 当然我用这个方子止痛时喜欢加徐长卿，徐长卿要后下，有时候用15 克，有时候用 30 克，这种止痛方法比醋元胡、醋甲效果好得多。还有的用蝎子、蜈蚣去止痛，但是要想到通络止痛。癌症病人晚期一般脾胃也很虚弱，虫类药用多了之后伤脾胃，拉肚子，芍药甘草附子汤就不会有伤脾胃的弊端，而且对于阳虚患者来说，附子本身就具有一定的止痛作用。 甘草附子汤本身就治疗风湿病。原文: 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草附子汤本身就能治风湿，现在是芍药甘草附子汤，还多个芍药。只不过甘草附子汤里加了祛湿的白术，温阳的桂枝。张仲景用白术祛湿用得比较多。所以这个方子如果加了桂枝和白术还可以去风湿，而在用芍药甘草附子汤去风湿的时候,可以和甘草附子汤联合运用。 送一首毛主席的诗词给大家，和大家共勉。 清平乐·六盘山 毛泽东 天高云淡，望断南飞雁。不到长城非好汉，屈指行程二万。 六盘山上高峰，红旗漫卷西风。今日长缨在手，何时缚住苍龙？ 希望大家和我一起，我们终有一天能够缚住这条苍龙！  张胜兵 武汉名中医 |
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