早透析 or 晚透析? 透析时机如何选择? 围透析期患者如何管理? 慢性肾脏病( CKD)的定义为: (1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)持续3个月以上,包括病理学异常,血、尿成分异常或影像学异常。或(2)GFR<60 ml/min/ 1.73m2持续3个月以上。CKD是危害人类健康的重大疾病之一,预计2040年CKD引起的早死所致寿命损失年将从2016年的第16位上升至第5位,CKD的社会经济负担增长居常见疾病首位。 患者透析时机的选择:早期or 晚期? 图1.起始血液透析的流程图 过去认为,早期透析可以改善患者的营养状况,提高患者生存率、生存质量,减少并发症的发生。2006年,肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)指南更新,建议当eGFR<15.0 ml/min/1.73m2时考虑RRI。特殊的临床考虑和某些特异性并发症,可能促使患者在ESRD发生之前就开始透析。 KDOQI血液透析充分性临床实践指南2015更新版(后称“2015 KDOQI指南”)中指出:对于选择透析治疗的患者,其开始维持性透析的决定应当主要基于对尿毒症相关症状和/或体征的评价,包括蛋白质能量消耗的证据、代谢性异常和/或容量负荷过重的情况能否通过药物治疗进行安全纠正,而不是在缺乏症状和体征时仅依据特定的肾功能水平就做出决定。 2015年,日本透析治疗学会(JSDT)发布了《维持性血液透析的血透起始反应指南》(后称“2015 JSDT指南”),并指出:开始血液透析的时间应通过综合评估血清肌酐水平、GFR随时间的变化以及患者的体质、年龄、性别、营养状况来确定(1C)。当残余肾功能逐渐恶化,且GFR < 15 mL/min/1.73 m2时,尽管给予最佳保守治疗,可以考虑开始血液透析(1D,见图1)。然而,开始血液透析的时机应基于对肾衰竭症状、日常活动和营养状况的综合评估来决定(1D)。 只要患者可以接受保守治疗直至GFR<8ml/min/1.73m2,即使观察到肾功能衰竭的症状,患者开始血液透析后的预后也是良好的。从预后的角度来看,即使没有肾功能衰竭的症状,血液透析应在GFR为2ml/min/1.73m2之前开始(2C)。 当常规治疗难以控制肾功能衰竭症状时,必须考虑启动血液透析,同时要考虑包括肾功能在内的综合因素。肾衰竭症状包括消化系统症状、心衰、肺水肿、意识障碍、难治性水肿、周围神经病变、视力障碍、日常活动的减少等,这些症状是决定透析开始的关键因素。 (**由多个专业人员组成的团队进行全面管理;**存在严重高钾血症、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒、尿毒症性脑病或尿毒症性心包炎。GFR,肾小球滤过率) 加强患者和患者家属教育 合并症的管理 社会心理支持 由于患者对尿毒症及HD相关知识缺乏,易造成各种心理问题如抑郁、焦虑和恐惧。所以,除在透析开始前对HD患者进行教育以外,良好的社会、家庭支持对HD患者的身心健康有直接的保护作用。医护人员应主动与患者及家属交流,通过心理护理,使患者处于接受透析治疗的最佳生理和心理状态,帮助患者学会自我疏导,克服消极心理,提高生活质量。 小结 围透析期患者并发症多、死亡率高、治疗费用高、eGFR下降快,因此,为实现对围透析期患者全面综合的全程管理,我国正在制定《围透析期慢性肾脏病管理规范》专家共识,主要内容包括:合并症的评估;合并症的管理与治疗;肾脏替代治疗的准备、时机与模式;围透析期管理流程;围透析期的未来研究方向。 此外,真实世界研究(SURVIVOR研究)将于明年开展,该研究是一项多中心临床研究,包括回顾性流行病学调查研究和前瞻性队列研究两部分,旨在阐明围透析期患者在透析前后全因死亡率及死亡原因,分析死亡危险因素及其对围透析期死亡率的影响。上述举措将有助于降低ESRD患者的死亡率和并发症,提高患者生存率及生存质量。 专家点评 蒋更如 教授点评 此综述较为全面的论述了早透析、晚透析的利和弊,以及围透析期患者如何管理,及管理的重要性。具体的血透起始决策,在参考JSDT指南的同时,可结合实际患者情况具体决策。 参考文献: [1] Rivara M B , Mehrotra R . Is Early Initiation of Dialysis Harmful?[J]. Seminars in Dialysis, 2014, 27(3):250-252. [2] Ze-Hua L , Li Z . When to initiate renal replacement therapy: The trend of dialysis initiation[J]. World Journal of Nephrology, 2015, 4(5):521. [3] John T, Daugirdas, Thomas A, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update[J]. American Journal of Kidney Diseases,2015,66(5):884-930. [4] Watanabe Yuzo, Yamagata Kunihiro, Nishi Shinichi, et al. Japanese society for dialysis therapy clinical guideline for "hemodialysis initiation for maintenance hemodialysis".[J]. Therapeutic apheresis and dialysis : official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy,2015,19(1):93–107 [5] 贾凤玉, 孟建中. 慢性肾脏病(透析)患者的心血管疾病诊疗指南解读[J]. 中国血液净化, 2011, 10(10):570-575. [6] 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识[J].国外医学内分泌学分册,2005(06):437-438. [7] 甘良英,王梅.K/DOQI关于慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南解读[J].中国血液净化,2008(08):455-458. [8] 刘艳杰.心理护理在血液透析中的应用效果[J].中国医药指南,2015,13(25):250-251. [9] 殷俊, 袁伟杰. 终末期肾脏病患者透析时机的选择[J]. 中华肾脏病杂志, 2012, 28(7):575-578. [10]Foreman Kyle J, Marquez Neal, Dolgert Andrew, et al. Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories.[J]. Lancet (London, England),2018,392:2052-2090 |
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