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九）张存悌应用附子的经验 张存悌（1947—）主任医师，最早在《辽宁中医杂志》上连载关于火神派的介绍，在全国掀起了学习火神派的良好开端，其所著《中医火神派探讨》、《中医火神派医案全解》、《中医火神派医案新选》及《火神派温阳九法》等书，受到众多学习者的关注与学习。其不仅理论上独树一帜，而且临床应用附子体会深刻。 1．应用附子四A原则 关于附子用法，张氏提出四条原则，即辨证、先煎、渐加、验药。由于每个字的拼音中均含字母“A”，故称“四A”原则。 （1）所谓辨证，即坚持辨证论治的原则，郑钦安所谓“总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉?”（《伤寒恒论·太阳少阴总论》）附子用法，固然要讲三因制宜，注意天时、地域、个体差异等因素，但最重要的还是遵从辨证论治大法，即或在热带地区，暑热季节，遇到阴证照用不误，所谓“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《医法圆通·卷一》）。 （2）所谓先煎，即附子要单独先煎，这差不多是众多火神派医家的共识，吴佩衡先生所谓“附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。”但在抢救急危重症时，可相机权变，如李可先生认为：“按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹。”因此，治疗心衰重症，倡用开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内不分昼夜频频喂服1～3剂，可收起死回生之效。 张氏出手一般用到25g，并不先煎，未见偾事，有道是以三阴方治三阴证，虽失不远，由于方向对头，很多案例用此剂量时即已取效，不一定大动干戈。当然附子用至30g以上理应先煎1小时，100g以上先煎2小时。 （3）所谓渐加，即开手宜从小剂量用起，得效后逐渐增加，既可小量递加，如每次10g或15g，也可翻番大量倍加，全凭用药反应而定。李可先生有一方法可资参考，他从一个起始剂量如30g或60g用起，然后逐日递增10g，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量守服下去。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象。 须知，附子并不一定概用大剂量，即郑钦安也并非都用大剂量，而是“在分量轻重上斟酌”，不少医家用中小剂量也治好了很多急危重症，其经验更属宝贵，同等病情如用中小剂量取得与大剂量相同效果者，当然前者更高明，前贤有句名言：“用方简者，其术益精；用方繁者，其术益粗”，虽然指的是药味多少，其实亦含有剂量轻重之意。但是如果病重，则应用大剂量，吴佩衡所谓“病大药大”是也。该用大剂量时绝不手软，能否熟练应用大剂量附子，是衡量一个火神派医家成熟与否的标志。 （4）所谓验药，即要检查尝验所用附子的产地、质量，尤其原来未曾用过的附子，新进的附子，要谨慎尝试，用过几次后收集一下患者反应，才能做到心中有数，前贤所谓“屡用达药”是也。一般而论，好的附子呈半透明状，质地干脆有声，闻之没有异味，颜色或黄或黑，尝之微甘微苦，稍感舌麻或无此感觉，无皮者尤佳。 要想熟练掌握附子用法，必须在临床中反复体会，有一个历练过程，名家经验只可供参照，不能代替亲身实践。一般而言，只要掌握好这四项原则，即或使用大剂量附子也不会出事，像吴佩衡、范中林、唐步祺等辈均曾声言，用了一辈子附子也没出过事。 2．阴阳辨决的内涵 对于学习火神派而言，张氏认为，其最重要的莫过于阴阳辨诀了，而且是临床阴阳辨诀，意义重大。 郑钦安所谓以阴阳为纲，判分万病，意味着“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”。那么，临床辨认阴阳就是头等大事。为了辨识阴阳，郑钦安总结了阴阳辨诀，作为辨认阴证、阳证的根据，因而又称“阴阳实据”。他强调辨认任何病症，“总在考究阴阳实据为要”，“挈定阴阳实据治之，发无不中”（《医法圆通·卷一》）。能做到这一点，用郑钦安的话来说，“便可超人上乘，臻于神化”。 为了更有条理起见，张氏以“舌脉神色口气便”为纲，将郑钦安“用药真机”归纳如下： 舌——舌青或舌淡润，满口津液。 脉——脉息无神。 神——其人安静。 色——唇口淡白。 口气——口不渴，即渴而喜热饮。 二便——二便自利。 这就是阴证辨识要点，反过来就是阳证。这就是郑钦安所谓的“阴阳辨诀”，亦即判断阴虚阳虚的“秘诀”。进一步可以归纳出郑钦安判断阴证的“真机”主要就是：只要舌淡润口不渴，或渴喜热饮，无神，二便自利，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，统统按阴证看待，这就是郑氏强调的百发百中的“用药真机”。 在郑钦安的学说中，“钦安用药金针”一节具有十分重要的地位。因为，郑钦安在即将完成《医理真传》这一火神派的奠基之作时，也许在想，还有什么重要的话应该强调一下呢？几经思考，郑钦安在全书最后写下了这节“钦安用药金针”，提出“用药真机”这一概念，归纳了他对阴证、阳证的精辟认识和用药心法，堪称郑钦安全部著作中最重要、最精彩的一段，值得反复玩味。 郑钦安提出的阴阳辨诀，等于给了我们衡量阴阳的两把尺子。即使用现在的中医高校讲义衡量，阴阳辨诀都没有任何出格的地方，阴证什么样，阳证什么样，舌、脉如何，气色如何，哪本讲义都这么讲，绝非火神派一家标新立异，我们说它是“中医正统正脉”，也正因为这一点。那么，这一阴阳辨诀，可以说具有十分重要的临床意义。 3．阴阳辨诀意义重大 （1）对某些传统观点的重新认识：张氏认为，用阴阳辨诀来衡量某些传统或市习的观点，就会发现有些观点是有问题的，应该重新认识，比如痈疽，尤其是疮痈，一向认为是热毒，“疮痈原是火毒生”，首选方是消疮饮，如果用阴阳辨诀衡量一下，就会发现有些疮痈是阴证，用消疮饮是治不好的。张氏曾治刘某，女，26岁。校友，毕业后在建昌中医院当志愿者，在那里出诊偶然遇到。自幼身有疖疮，颜面较多，胸背俱发，大者如豆粒，小者如粟米，色红黯，不痒，此起彼伏，屡治乏效。便干艰涩，手足发凉，无汗，舌淡胖润有痕，脉滑软尺弱。用阴阳辨诀衡量舌脉这显然是阴证，用真武汤加味：附子30g（先煎1小时），茯苓30g，苍术30g，白芍20g，炮姜30g，麻黄15g，桂枝20g，炙甘草10g，穿山甲10g，皂角刺10g，白芷10g，肉桂10g，黑芥穗15g，蝉蜕5g，炙甘草10g，生姜10片。7剂。药后疖肿显减，已有汗，原方去掉麻黄，附子增至45g，再服7剂，全身疖肿基本消失，守方7剂。10个月后因他病来诊，迄未复发。 张氏用本法治疗阴证疮痈五六例，收效满意。但不认为凡是疮痈都是阴证，而要强调的是，疮痈既有阳证，也有阴证，不要只知其一，不知其二。那些久治不愈的疮痈，多数都是阴证，用清热泻火法治不好，关键是没掌握好阴阳辨诀。 再比如皮肤病，如带状疱疹，这个病现在都按肝火论处，用药无非龙胆泻肝汤之类。张氏治刘某，女，48岁。患带状疱疹2天，发布于左胁三五片，色红成簇，灼热疼痛，无汗，余无异常，舌淡胖润，苔薄白，脉滑数而软，右关沉。按阴阳辨诀衡量舌脉这也是阴证，考虑无汗，选麻黄细辛附子汤加味：麻黄10g，细辛10g，附子25g，瓜蒌30g，红花10g，连翘20g，甘草10g。7剂。开药后，听人说这病治不好，直闹心，想退药，无奈药已抓出，只好听之任之。5天后其邻居来看湿疹，言及刘某服药5天即愈，尚剩煎好药汁8袋。欲给该邻居服用，遭拒而来求诊。 还有各种出血之症，“今人一见失血诸症，莫不称为火旺也。称为火旺，治之莫不用寒凉以泻火。举世宗之而不疑，群医信之而不察，所以一得失血证，群皆畏死。由其一经失血，死者甚多，不知非死于病，实死于泻火之凉药耳”（《医法圆通·卷四》）。郑钦安说：“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”，“宜苦（寒）者，十仅一二，宜辛（热）者十居八九”（《医法圆通·卷四》）。这一点确为真知灼见，与世行观点大不相同，是他关于血证理论最独到的观点。以张氏的认识，郑钦安的经验才符合临床实际，张氏的书中所附很多验案可以证明。 其他如潮热、午后发热、盗汗、五心烦热等一些被我们视为阴虚火旺的症状，其实都有阳虚外浮的可能，我们要不囿于市习，坚持用阴阳辨诀衡量这些证候的属性，防止只知其一，不知其二，认阴证为阳热，滥用苦寒滋润，陷入庸医之流。 郑钦安对潮热、午后发热、盗汗等症的阴阳属性做了很好的论述，是郑钦安独具慧眼的创新之见。例如： 潮热：潮热本指发热如潮而有定时之症，一般多指午后或夜间发热而言，诸书均认为阴虚所致。郑钦安不同意此说，认为是阴盛所致。他说：“世人以为午后发热为阴虚，是未识阴阳消长之道也”，“人身真气从子时一阳发动，历丑寅卯辰巳，阳气旺极，至午未申酉戌亥，阳衰而下潜藏”（《医法圆通·卷三》）。也就是说，午后至夜间子时这一时段，是阴气当令，此时发病或病情加重者，是阳虚逢到阴令，雪地加霜，故而发病或病情加重。“予于此证，无论夜间、午后发热或发烧[ccc1] ，或面赤，或唇赤，脉空，饮滚，无神，即以白通汤治之，屡治屡效”。并例举验案加以证明：“予治一易姓妇，每日午初即面赤，发热，口渴，喜热汤，至半夜即愈，诸医概以补阴不效，予以白通汤，一服而愈”（《医理真传·卷二》）。可以看出，对于潮热的认识，无论从理论还是从临床上看，郑钦安所言都是言之有据，持之有故。 足心发热如焚：“夫足心发热如焚，人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺。火旺之人，尿必短赤，口必饮冷，理势然也。今则不渴而尿多，明是下焦无阳，不能统束肾气，以致阴火沸腾，故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火，火旺即能统束群阴，故治之而愈。此病予亲身患过，并治好多人”（《医法圆通·卷四》）。 盗汗亦有阳虚所致者：“各书俱称盗汗为阴虚者，是言其在夜分也。夜分乃阳气潜藏之时，然而夜分实阴盛之候，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡，血液随之，故汗出，曰盗汗。医者不知其为阳虚，不能镇纳阴气，阴气外越，血液亦出，阴盛隔[ccc2] 阳于外，阳不得潜亦汗出，此旨甚微，学者务须在互根处理会”（《医法圆通·卷二》）。 （2）对某些西医病症的判认回归本原：《内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。这样一个大家都清楚、都认识到的阴阳判断问题，遗憾的是现在却出了大毛病，很多人不会辨别阴阳，一遇到具体病证（症）是犹豫不决，阴阳不辨，寒热不分，典型的就是对常见病如炎症、糖尿病、高血压、前列腺炎、肿瘤等，跟着西医的诊断走，将西医的指标如白细胞计数、体温、血压、血糖等理解为阴虚阳亢、湿热、热毒等，施以清利、寒凉、滋阴之法，结果离题太远，甚至南辕北辙，疗效不得而知，说到底是中医西化的毛病在作怪。 张氏认为，现在中医最主要的通病就在于“中医西化”上，而西化最主要的表现就在于认寒为热，视阴为阳；反过来，认热为寒，视阳为阴者则不常见，其源盖出于“中医西化”上，当然也与吴门温病学派的长期影响有关。 在许多人看来，前列腺炎一定是湿热，肝炎也是湿热，肾炎更是湿热，高血压一定阴虚阳亢，糖尿病更是阴虚无疑，肿瘤则是热毒……归根结底，是跟着西医的诊断与西医的指标走，不知道或者说没认识到这个判断标准搞错了，说揶揄些，是在以《圣经》解释佛道。毛病就出在这辨证标准上，背离了阴阳辨诀这两把尺子。 让我们重温“钦安用药金针”：“予考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不问男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中”。 这句话有两个玄机：其一，在阴证前提下，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，不被这些表现各异的假热、假象所迷惑，一概专主扶阳；反之，专主益阴。其中，“一切诸症，一概不究”一语，就包括西医某些病症和化验指标的异常，只有这样理解，才算识得“阴阳辨诀”之真谛。唐步祺先生曾言：“数十年临床经验，凡遇阳虚症，无论一般所称之肾炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等，只要临床症状有阳虚之实据，即不考虑炎症，辄以四逆汤加味治疗，取得满意效果，益佩郑氏之卓见”。其二，照此辨证用药，无论阴证阳证，其疗效都是“百发百中”，说得何等坚定！此老将“考究多年”的这一“用药真机”喻为“用药金针”，如此自信，足以表明遵循阴阳辨诀的重要性。 用郑钦安给我们的这两把尺子，实际上也是老祖宗留给我们的标准来衡量阴阳，上述各病可能根本就不是湿热、阴虚、火热之证，恐怕属于阳虚的更多，从而用温阳法取得疗效。火神派名家有许多关于高血压、糖尿病、肿瘤、肺结核等病十分精彩、令人惊叹的案例，《中医火神派医案全解》、《中医火神派医案新选》都有引录，实践才是检验理论的试金石。 （3）回归中医的切入点：掌握阴阳辨诀，可以说是回归中医的最佳切入点。张氏强调跟着中医脉证走，即时时手握阴阳辨诀两把尺子，不是说学习火神派，这些病就都是阳虚，只不过强调要用阴阳辨诀来衡量病症，坚持中医的传统特色。“做中医的始终要跟着脉证走，不要跟着指标走”。这句话说得实在经典。中医一旦跟着指标走，就会陷入西化的误区。所以强调掌握阴阳辨诀，最大的现实意义就是校正中医西化倾向，回归中医的正统正脉上来。 张氏认为自从学习了火神派扶阳理念之后，乃有登堂入室之感，首先是分清了阴阳，辨明了真假，这是学习中医首先要解决的问题。《灵枢·病传》中三次提到“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”。再三强调“明于阴阳”的意义，而要“明于阴阳”，非阴阳辨诀莫属。从这个角度上说，怎么估计阴阳辨诀的意义都不为过。可以说，不学郑钦安，阴阳不过关。其重要性不下于掌握附子的用法，要知道，“徒记几个汤头，几味药品，不求至理，不探玄奥”（郑钦安语），只在几个药物上打转，不从阴阳至理高度上认识问题只是在舍本逐末。 4．结语 张氏临床30余年，研究与应用火神派扶阳学术思想，还是这些年的事情，用张氏自己的话讲：前几十年中医学习很认真，临床上尽管努力，却是得失参半。一入郑钦安阴阳辨证之门墙，心中洞开，应用郑钦安阴阳辨证这把尺子，去衡量临床上的一切病证，大凡阴证者只管应用扶阳之法，有道是以三阴之方，治三阴病，虽失不远，临床收效大焉。
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