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1 定义与术语 推荐意见1（A-Ⅰ）：HBV-ACLF，指在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基础上，各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为临床表现的综合征，可出现肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）。 2 原发病与急性诱因 2.1 原发基础病 推荐意见2（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的原发基础病包括代偿性肝硬化、慢性肝炎和失代偿性肝硬化。按基础肝病不同，世界胃肠病组织将ACLF为A、B、C三种类型，A型以慢性肝炎为基础；B型以代偿期肝硬化为基础；C型以失代偿期肝硬化为基础。 2.2 急性诱因 推荐意见3（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的急性诱因包括感染性与非感染性两类。弄清急性诱因，对本病诊断和治疗有重要价值。 3 发病机制与病机演变 4 分期与分级 4.1 分期 推荐意见4（A-Ⅲ）：根据临床表现，HBV-ACLF可分为坏死期、平台期、终末期或恢复期四个不同的阶段，不同阶段具有不同的病理生理学特点。通过分期，可以明确疾病发生、发展的过程，有利于采取针对性干预策略。 4.2 分级 推荐意见5（A-Ⅱ）：根据病情轻重，HBV-ACLF可分Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级为单纯肝衰竭（总胆红素≥12 mg/dl）合并INR≥1.5；Ⅱ级为肝衰竭基础上合并1~2个脏器衰竭；Ⅲ级为多脏器功能衰竭。 5 诊断与鉴别诊断 推荐意见6（A-Ⅲ）：HBV-ACLF诊断标准为：(1)黄疸迅速加深，血清TBil＞正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；(2)出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；(3)失代偿性腹水；(4)伴或不伴有肝性脑病；(5)极度乏力，有明显的消化道症状。 为了获得统一的CLIF诊断标准，可以考虑与APASL标准、EASL-CLIF联盟标准、世界胃肠病组织标准进行对照研究，最近国内提出了COSSH-ACLF诊断标准：(1)肝功能衰竭合并INR≥1.5或单肾衰竭或其他单个非肾脏脏器衰竭合并肾功能不全或Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病。(2)六大脏器中出现两个或以上脏器衰竭。该标准基于多中心大样本数据，弥补了EASL-CLIF标准不适用于乙型肝炎人群的不足。 推荐意见7（A-Ⅲ）：本病应与A-ACLF、CLIF、急性肝衰竭相鉴别。 6 西医治疗 6.1 一般处理 推荐意见8（A-Ⅲ）：病情监护与营养疗法是提高HBV-ACLF生存率的重要措施，尤其是减少感染，在诊疗过程中至关重要。 6.2 病因学治疗 推荐意见9（A-Ⅰ）：导致HBV-ACLF发生的急性诱因是病因学治疗的关键环节。对于HBV复制活跃者，控制病毒为首选；对于合并细菌感染者，控制感染和消除内毒素非常重要；对于药物或化学毒物导致者，以人工肝等支持治疗为主，有待肝细胞再生。 6.3 免疫调节治疗 推荐意见10（B-Ⅱ）：针对过激免疫反应，在坏死期早期（Pre-ACLF）推荐免疫抑制疗法；针对免疫低下状态，平台期和恢复期HBV-ACLF患者应该考虑免疫增强疗法。 6.4 人工肝支持治疗 推荐意见11（B-Ⅱ）：各种人工肝支持疗法可能对清除肝衰竭时产生的毒素，降低促炎性细胞因子TNFα、IL-10和IL-6的水平，减轻进一步肝损伤和全身炎症反应，改善肝性脑病有一定作用。应根据HBV-ACLF患者不同时期、不同病情恰当地选择相应的人工肝支持疗法。 6.5 肝移植治疗 推荐意见12（B-Ⅱ）：肝移植是目前公认治疗ACLF的最有效方法，可参照《中国肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）》、《肝衰竭诊治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共识》，根据适应证、禁忌证等恰当地选择肝移植治疗。 6.6 其他疗法 推荐意见13（C-Ⅲ）：根据HBV-ACLF患者不同时期、不同病情恰当地选择相应的改善凝血功能、抗炎保肝、微生态调节等相关疗法。 6.7 并发症治疗 推荐意见14（B-Ⅲ）：根据平台期、终末期HBV-ACLF患者的不同并发症，如脑水肿、肝性脑病、肝肾综合征、出血等，参考《肝衰竭诊治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共识》采用相应治疗。 7 中医药治疗 7.1 辨证治疗思路 ▲ 采取分期辨证 ▲ 推荐意见15（A-Ⅲ）：鉴于分型辨证存在自身难以克服的逻辑学缺陷，本推荐意见推出分期辨证诊疗方案。其治疗学价值体现在：坏死期以过度炎症反应（或称细胞因子风暴）为特征，采取免疫抑制的中西药物相互配合，如坏死前期使用短程激素，配合凉血解毒化瘀中药，可减少HBV-ACLF的发生率和降低炎症反应的程度。平台期以免疫低下、器官功能紊乱为特征，通过益气温阳中药振奋正气，配合免疫增强剂可减少感染或提高其炎症干预效应，减少患者进展到终末期的比例。 推荐意见16（A-Ⅲ）：根据临床表现和疾病演变过程，将患者病情区分为坏死期、平台期、终末期、恢复期4个不同的疾病阶段，采取证候学调查手段，统计本病各期的症状、特征出现的频率，确定主症、次症、兼夹症；根据“证素”理论确定本病各期的主要病机、次要病机、兼夹病机（与主症、次症、兼夹症对应）；根据主要病机（主症）遣药组方（基本方），根据次要病机（次症）、兼夹病机（兼夹症）辨证加减［33-34,77］。在此基础上，构建中医药特色的分期辨证临床模式。 ▲ 早期截断病势 ▲ 推荐意见17（A-Ⅲ）：本病的治疗关键在坏死期，截断“过度炎症反应”为重中之重，也是本病疗效突破的着眼点。姜春华教授“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”，汪承柏教授重用赤芍，钱英、谌宁生教授的“截断逆挽法”，是早期截断病势的经验总结。因此，早期重用清热利湿、凉血化瘀解毒方药，对减少HBV-ACLF发生率、降低病死率有重要作用，也是近年来多家医院中西医结合治疗和 “十一五”、“十二五” 国家重大专项的经验总结［78-86］。 ▲ 中西取长补短 ▲ 推荐意见18（A-Ⅲ）：对于疾病早期的细胞因子风暴、凝血功能衰竭，以及平台期、终末期的耐药菌感染、内毒素血症、中毒性鼓肠等方面，西医尚无特效疗法。临床上，积极按中医理法方药角度遣药组方，并借鉴西医病理生理学指标，探讨凉血、解毒、通腑、扶正、温阳、通窍等中医药疗法的干预效应。 7.2 辨证论治 坏死期 （1）临床表现：身目俱黄，迅速加深，极度乏力，脘腹胀满，纳呆呕恶，小便短赤，大便溏稀或秘结，或鼻齿衄血、皮肤瘀斑、狂谵、胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，脉弦数。 （2）基本病机：正邪交争，气血两燔（过度免疫反应、肝细胞坏死、凝血功能障碍）。 （3）基本治法：凉血解毒，荡涤湿热。 （4）基本方药：赤芍30~90 g，茵陈30~45 g，大黄10~15 g，土茯苓30 g，生地15 g，郁金10 g，栀子10 g，厚朴15 g。 （5）加减：如已用西医激素治疗，加石斛、砂仁、川芎、酸枣仁等以预防其消化道、血液、精神系统副作用；如大便秘结，加枳实、芒硝增添通腑之力；如纳差、腹胀，加神曲、佛手，以消食行气；如有精神亢奋、昏狂谵妄之态，加大黄、蒲公英、乌梅等煎液保留灌肠，或结肠透析，以增加排毒之功。 推荐意见19（B-Ⅲ）：对HBV-ACLF坏死期采取大剂凉血、解毒、通腑中药抑制过度肝细胞炎症反应，并根据患者个体体质、病情、急性诱因差异遣方用药，严格观察各种炎症因子变化情况。 平台期 （1）临床表现：身目黄染，色泽晦暗，腰膝酸软，神疲形衰，胁肋隐痛，失眠多梦，尿色深黄，或形寒肢冷，腹胀纳呆，但欲寐。舌质暗红，苔少，或舌淡胖有齿痕苔白腻，脉细涩，或沉迟。 （2）基本病机：正亏邪盛、毒瘀互结。 （3）基本治法：益气温阳，利湿退黄。 （4）基本方药：制附子20~60 g，西洋参15~45 g，茵陈30~60 g，黄芪30 g，白术20 g，桂枝15 g，赤芍30 g，茯苓15 g。 （5）加减：合并感染的患者，在抗生素等应用之时，如阴虚明显，根据“肝肾同源”、“肝体阴用阳”理论，加熟地黄、桑寄生、五味子等滋养肝肾药物调动机体生机和潜能；如脾肾阳虚明显，加菟丝子、淫羊霍等，以促进机体应激反应能力、改善细胞再生环境、提高机体免疫功能，预防由免疫抑制或低下而导致的感染。对感染患者，配合中药大黄、大青叶、土茯苓高位保留灌肠，以排除内毒素，减少其二次打击的可能性。 推荐意见20（B-Ⅲ）：在HBV-ACLF平台期，根据患者体质及免疫低下状况，以益气健脾、温阳扶元、养血柔肝、调达气机中药恢复机体正气和脏腑功能，预防院内感染，并密切观察临床症状体征及各种免疫学指标变化情况。 终末期 本病终末期，以毒瘀交阻，阴竭阳亡为主要病机，中西医干预疗效有限，主要是针对多脏器功能衰竭，各种并发症的处理。 （1）肝性脑病：①大黄煎剂（醋制大黄、乌梅）保留灌肠；②清开颗粒（制大黄、败酱草、石菖蒲）口服；③安宫牛黄丸鼻饲，痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸。 （2）腹水：参考中华中医药学会脾胃病专业委员会《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》辨证论治。 （3）中毒性臌胀：①小承气汤加减（大黄、厚朴、枳实、莱菔子）灌肠;②温阳解毒化瘀方（茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍）口服；③清毒汤（黄连、大黄、厚朴、枳实、生地、玄参、乌梅、小蓟、茜草、血余炭）1剂/d，早晚分服，有助于协助清理肠源性内毒素。 （4）上消化道出血：①三七粉：6 g/次，胃肠道给药；②龙胆泻肝汤加减：龙胆草、黄芩、柴胡、当归、五倍子、白及、紫珠草、田三七、法半夏、乌贼骨、制大黄，每日1剂。 推荐意见21（B-Ⅲ）：根据标本主次、先后，按中医理法方药以及民间疗法应对各种急症，减少患者痛苦。 恢复期 （1）临床表现：黄疸下降，尿色渐淡，食欲好转，气力渐增，有时寐差，有时口苦，有时肝区不适，舌质红，苔白或薄腻，脉和缓。 （2）基本病机：气阴两虚、余邪残留。 （3）基本治法：益气养阴，兼清余邪。 （4）基本方药：黄芪20 g，白术15 g，茵陈15 g，太子参15 g，泽泻15 g，茯神15 g。 （5）加减：如睡眠欠佳，加酸枣仁、柏子仁等养心安神；如口苦、心烦，加栀子、豆清心除烦。 推荐意见22（B-Ⅲ）：以益气健脾、温阳扶元、养血柔肝、调达气机中药恢复机体正气和脏腑功能，预防病情反复。 引证本文：Infectious Disease Committee, China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Liver Disease Committee, China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Branch of Hepatobiliary Diseases, China Association of Chinese Medicine. Recommendations for integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of HBV-related acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2019, 35(6): 1215-1221. （in Chinese) 中国中西医结合学会传染病专业委员会,中国中西医结合学会肝病专业委员会,中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(6): 1215-1221. |
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