中西医结合治疗慢加急性肝衰竭临床研究进展

中西医结合治疗慢加急性肝衰竭临床研究进展

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。2000年全国病毒性肝炎会议制定的《病毒性肝炎防治方案》中，把“重型肝炎”分为三型，即急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。2006年中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组和中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，联合发布了我国首个《肝衰竭诊疗指南》，将肝衰竭分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性肝衰竭(acute—on—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)，这是第一次正式将ACLF的定义写入指南。该指南将慢加急性肝衰竭定义为：在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿[血清总胆红素≥171trmol／L或每日上升≥17.1u mol／L；凝血功能障碍，凝血酶原活动度(PTA)<40％]。祖国医学中没有肝衰竭病名，但根据其临床表现可归属于急黄、瘟黄、血证、肝瘟等范畴。ACLF预后凶险，文献报道病死率在50％一80％。因此，针对ACLF治疗的研究工作一直在进行，近年来，中医药在治疗肝衰竭方面发挥了巨大的作用，为肝衰竭的治疗提供了不少新的方法及思路，本文对中西医结合治疗肝衰竭的临床研究进行了归纳如下。

外科治疗

肝移植是内科治疗无效的慢加急性肝衰竭患者惟一可能获得根治且得以长期生存的治疗方法，而其实际疗效并不理想，尤其是肝移植供体来源困难，难以满足临床需求。随着新型生物医学材料、肝细胞培养等技术发展，非生物型人工肝有了极大发展，在重型肝炎的早、中期进行治疗，能明显提高治愈好转率，挽救病人的生命。然而人工肝也存在限制，如疗效有限、须重复治疗、开支巨大以及当前基础材料如血浆及白蛋白来源十分困难。因而，要达到完全代替受损肝脏的功能尚有大量的问题要解决。

西医内科治疗

目前学者们正在试图强化内科治疗改善患者预后。2009年在美国肝脏病研究协会(American Association forthe Study 0f Liver Diseases.AASLD)年会上，Hu等一。报告了，采用前瞻性、随机、平行对照临床试验观察乙型肝炎慢加急性肝衰竭早、中期患者接受核苷类似物治疗的疗效。治疗4周时，拉米夫定组好转率为58.9％，恩替卡韦组为59.2％，均显著高于基础治疗组(34.8％)，2个抗病毒治疗组之间差异无统计学意义。来自北京解放军第302医院肝衰竭治疗研究中心的研究表明，对HBV相关ACLF进行抗病毒治疗(拉米夫定或恩替卡韦)后，患者(无论是拉米夫定还是恩替卡韦)累计存活率显著高于非抗病毒组。恩替卡韦和拉米夫定抗病毒能力强，起效快速，为肝细胞再生提供了宝贵时间，有利于改善乙肝肝衰竭患者的预后，这与多数文献报道结果是一致的。

中西医结合治疗

在没有特效药物治疗的情况下，发挥中医药辨证施治优势进行中西医结合治疗显得尤为重要，而中医配伍用药强调辨证施治的整体观念，通过多种有效成分对人体整体调节作用，适用于肝衰竭病变的多证候和复杂性。因此，中医药在肝衰竭的治疗方面具有独特的优势。辨证论治是中医的特色所在，围绕此项研究者做了大量的工作，多以经方或自拟方剂为主，按照辨证方法以凉血解毒、祛湿化瘀法和益气解毒、温阳化瘀法为典型代表。

1.凉血解毒、祛湿化瘀法

以凉血解毒化瘀中药配伍组方治疗，主要对湿热瘀黄的慢加急性肝衰竭患者效果较明显。王融冰等在应用拉米夫定抗病毒治疗慢性重型肝炎33例患者的基础上，以解毒凉血法组方(茵陈30g，生地15g，丹皮15g，紫草20g，赤芍30g，黄芩10g等)治疗18例患者，与15例未服用中药的患者对照，结果显示，治疗后在阻断肝坏死(总胆红素下降)方面中西医组显著优于西医组(P<0.01)。廖振武将60例慢性乙型重型肝炎患者分为2组，治疗组30例采取中西医结合的方法治疗，即在西医综合疗法基础上，加用通腑凉血解毒方药(大黄20～30g，水牛角30g，赤芍、牡丹皮、黄芩、龙胆草、败酱草各15g，茵陈蒿、虎杖各30g)口服；对照组30例仅采取单纯西医综合疗法。结果，治疗组及对照组有效率分别为56.7％和40.0％，2组临床疗效对比差异有统计学意义(P<O.05)，且治疗组对肝功能各指标的改善亦优于对照组。谷灿立等将重型肝炎患者47例随机分为西医治疗组20例和中西医结合治疗组27例，西医治疗组予支持治疗基础上应用促肝细胞生长素及保肝、对症治疗，中西医结合治疗组在西医治疗组用药基础上应用中药凉血化瘀、活血解毒之品(赤芍150g，牡丹皮、三棱、莪术各90g，金钱草60g，炙黄芪、紫草、茜草各30g，郁金15g，云苓、乌贼骨、全瓜萎、葛根、当归、炒麦芽各30g，芡实、大白各15g，厚朴10g，甘草5g)，结果，2组的显效率和有效率比较有显著差异性(P<0.05)，中西医组优于西医组，2组治疗前后TBIL、PTA比较差异有显著性

(P<0.01)，治疗后中西医组优于西医组。傅遵家等将106例重型肝炎患者随机分为2组，治疗组53例在常规西药治疗基础上给予自拟重肝汤(茵陈40g，桅子12g，生大黄15g，苡薏仁20g，赤芍30g，党参15g，白术20g，鸡内金10g)；对照组53例常规西药(促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁、维生素c、血浆等)治疗。结果显示，治疗组、对照组

有效率分别为85％和68％，差异有显著性意义(P<0.05)；治疗组血清总胆红索(TBiL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、凝血酶原活动度(PTA)明显改善，与对照组比较差异均有显著性意义(P均<0.05)。

2.益气解毒、温阳化瘀法

以益气解毒化瘀中药配伍组方治疗，主要对气虚瘀黄的慢加急性肝衰竭患者效果较明显。赵氏”“选23例证属脾阳虚的慢性重型肝炎患者用附子理中汤(炮附子6g，人参6g，干姜、白术各lOg，甘草6g加减)结合西医治疗，另28例用纯西药治疗作为对照，治疗后观察中西医组较西医组在肝功能指标改善方面有较好的疗效。刘政芳”“选33例证属气虚瘀黄证的慢性乙型肝炎肝衰竭患者，治以益气解毒化瘀，予扶正解毒化瘀方加减；另35例肝衰竭患者用纯西药治疗作为对照，治疗后观察较对照组在实验室指标改善如总胆红素、凝血功能等方面有较好的疗效，并且并发症的总发生率较对照组明显减少。毛德文等”…采用开放、随机、对照方法将133例重型肝炎患者分为解毒化瘀颗粒、解毒化瘀汤及安宫牛黄丸等3组，3组均在给予西医基础综合治疗上，每组分别给予上述中药口服。结果，解毒化瘀颗粒组及解毒化瘀汤组临床疗效以及改善肝性脑病方面均优于安宫牛黄丸组(JP<0.01或P<0.05)，解毒化瘀颗粒组与解毒化瘀汤组经统计学分析疗效无显著性差异(P>0.05)。李晶滢等认为，慢性重型肝炎的黄疸出现同气阴两虚、血瘀血热有关，用益气养阴法(益气养阴汤组成：西洋参、五味子、生地黄、大黄、蒲公英、麦冬、赤芍)治疗慢性重型肝炎患者组33例，结果有效率为66.67％。研究表明：益气养阴汤可提高慢性乙型重型肝炎有效率，改善患者临床症状和肝功能。

3.其他辨证方法

除上述治法外，还有如补益法、祛风化痰法等较少见的辨证方法，可作为一种补充，但本质上还是在上述基本病机的基础上辨证论治的结果。

4.中药保留灌肠

慢加急性肝衰竭过程中患者往往存在非常严重的消化道症状，如纳差、恶心、呕吐等症状，所用中药又多为苦寒之品，口服往往不易被接受；而另一方面，出现并发症的患者，尤其是肝性脑病等患者神志不清，对于口服治疗存在一定的困难，也限制了内服中药的进一步发展，因此，有人提出了中药制剂灌肠治疗的方法，不仅可改善肝功能，而且在并发症的治疗方面开辟了一条新的道路。

熊氏观察大黄煎剂(主要组成：大黄、乌梅)150ml保留灌肠治疗慢性重型肝炎患者98例，在综合治疗相同基础上，治疗组联合应用大黄煎剂保留灌肠。结果：联合应用大黄煎剂保留灌肠治疗慢性重型肝炎，能有效改善临床症状，恢复肝脏功能，降低血氨浓度，减少并发症，降低病死率，明显优于对照组。徐霞等自拟中药(大黄30g，赤芍30g，蒲公英30g，枳实lOg，厚朴10g)保留灌肠治疗肝衰竭患者33例，观察治疗前后患者临床症状、体征、TBIL、PTA等指标的变化情况，结果显示有效率达84.85％，疗效显著。

5.人工肝联合中药

在内科综合治疗及人工肝单纯血浆置换治疗的基础上，加用中药治疗早、中期慢性重型肝炎，能明显改善患者症状及肝功能，促进肝功能的恢复，从而明显减少血浆置换次数，节省医疗费用。

李芹等观察人工肝联合中药方剂治疗慢性重型肝炎患者90例，在内科综合治疗及血浆置换的基础上，治疗组加用中药方剂治疗。结果，人工肝联合应用中药治疗慢性重型肝炎，能有效改善临床症状，恢复肝脏功能，减少并发症，降低病死率，明显优于对照组。结论，人工肝联合中药方剂治疗早、中期慢性重型肝炎可改善患者临床症状，促进胆红素的代谢，减少并发症的发生率，减少人工肝治疗次数，改善患者预后。姜春梅等将94例肝衰竭患者随机分为西医对照组40例和中西医结合治疗组54例，94例患者按病情给予常规内科基础治疗，并进行人工肝血浆置换，治疗组在上述治疗基础上，加用中药：赤芍、丹参、黄芪、大黄、丹皮、生地黄、当归、郁金、枳壳、白茅根、茜草、茵陈、茯苓、泽泻、鸡内金、蒲公英、桃仁。结果，临床疗效中西医组中有88.3％的患者临床症状有明显改善，精神及食欲好转，乏力及黄疸减轻，腹胀有所缓解，睡眠改善，而对照组只有61.2％患者症状有改善。2组存活率的比较，中西医组存活率明显提高，中西医组存活率为86.6％，对照组为66.0％，2组有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，慢加急性肝衰竭是严重威胁患者生命的疾病，经过多年的研究，在治疗方面已经取得了很大的进步，但是病死率的降低仍有很大的空间。目前西医尚缺乏特效的治疗药物，普遍认为人工肝、肝移植是治疗肝衰竭的有效办法，但是血浆紧缺、医疗费用巨大、肝源有限以及排斥反应等不足极大地限制了该技术的广泛应用。我国目前为发展中国家，人民生活水平不高，医疗保障还不能完全解决医疗费用支付，减少医疗费用的支出是当前重要问题，因此，从中医药宝库中挖掘治疗肝衰竭的有效方法显得尤为重要。对于慢加急性肝衰竭的治疗，医家们从不同途径，不同角度采取了积极的尝试，在中医药治疗方面积累了丰富的经验，证明用中西医结合的思维和方法治疗重型肝炎优于单一采用中药、西药模式。因此，中西医结合治疗肝衰竭有良好的发展前景，临床观察中西医结合治疗方案，构建一条更加适合临床的治疗途径，值得进一步探讨。