|
天津市第二人民医院ICU，天津市肝病医学研究所 既往有数据表明，在代偿期肝硬化患者中常规的凝血指标（如PT和血小板计数）不能预测自发性或手术相关性出血，说明这些简单的诊断测试不能反映肝病患者的整体凝血状态。 一项针对重症肝硬化患者的研究发现血小板计数＜30×10^9/L，纤维蛋白原水平＜0.6 g/L，活化部分凝血活酶时间＞100 s可以作为患者大出血的独立预测因素。在这项研究中PT/INR对出血没有预测价值，疾病的严重程度也与出血风险无关。血小板减少症和低纤维蛋白原血症是否为出血的关键因素，还是与出血风险间接相关仍有待确定。
一般认为输入血浆或血小板会减少出血风险，但临床结果与这一预期并不完全相符。 虽然输注新鲜冰冻血浆（FFP）对PT/INR有些改善，并且提高了血浆促凝因子的水平，但是通过凝血酶生成试验法得到的凝血再平衡并没有发生改变，而且也不能有效地减少患者的出血风险；如果用粘弹性试验法检测，输注血小板对肝硬化患者整体的凝血几乎没有影响。因此，预防性输注FFP和血小板可能并没有给患者带来益处，反而有发生严重副作用的风险。输入大量血液制品可能导致与输血相关的循环超负荷以及加重门静脉高压，这都会导致出血风险增加。心脏手术和肝移植的数据表明，血制品的输入与患者发病率和病死率的增加有关。输血相关的急性肺损伤，在进行侵入性操作的肝病患者中比例更高。
稳定期肝硬化患者凝血再平衡的概念导致了严格的预防性的输血建议；同时考虑到输血成本与收益的不确定性，在代偿期肝硬化患者中可以采用“等待观察”策略，仅在有活动性出血（自发或手术相关）的患者中给予输血治疗。如果发生了与侵入性操作相关的出血并发症，首先应排除手术或机械性的原因。凝血不足导致的出血，其特征为多个部位同时出血、出血位置不可识别的持续渗血或者在充分止血后的延迟出血；单一的出血部位，特别是位于手术区域，强烈地提示是局部（手术）的问题；机械性出血并发症包括血管破裂，例如在盲穿期间的出血。等待观察策略在接受肝移植手术的患者中是成功的，并且在其他情况中（肝硬化、肝衰竭等）使用的也越来越多。 推测危重肝硬化患者也存在凝血平衡，适合限制性输血策略（缺乏高质量的证据），通常不推荐给危重肝硬化患者预防性输注FFP以纠正延长的INR。在其他疾病引起INR延长的患者（包括重症监护患者和普通外科手术患者）中预防性使用FFP也受到质疑。然而实际上，ICU中预防性输注FFP很常见，即使患者INR正常或接近正常。在INR＞1.5的非心脏手术患者中进行的大型研究甚至表明，术前输注FFP与围手术期大出血风险增加有关。 输血是否有助于预防手术相关性出血尚不清楚，但是鉴于血小板减少症及低纤维蛋白原血症和出血风险之间的相关性，通过输注血小板浓缩物来改善血小板计数，并在侵入性手术之前部分提高纤维蛋白原水平是合理的。目前，普遍的做法是在侵入性操作，特别是在诸如放置颅内压监测仪等危险操作之前纠正INR和血小板计数，但尚不清楚这些干预措施是否真正有益，是否有助于预防出血，以及血小板计数和纤维蛋白原要达到的目标值。证据表明，在INR延长很多的患者中可以在没有输注FFP的情况下安全放置颅内压监测仪。此外，有急性肝衰竭和INR非常高的患者可以不需要任何围手术期输血而进行肝移植。
在活动性出血的患者中，出血可能与凝血障碍有关。可以通过全程凝血测定法，如粘弹性试验来指导血小板、纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和（或）FFP的治疗；也可尝试应用凝血因子浓缩物（Ⅲ或Ⅳ因子凝血酶原复合物和纤维蛋白原）作为血制品的替代物。当不能使用全程凝血测定法时，可选用血小板计数、PT和纤维蛋白原水平来指导血制品输入，但目前并不清楚这些指标判断输血的起始值与目标值。 对肝病患者凝血异常的干预方法除了血制品输入等，减少系统性出血风险的一般措施，包括治疗酸中毒、纠正低钙血症和改善低体温等是对这些患者凝血异常干预的重要组成部分。此外，改善肾功能、治疗感染以及预防性使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂减少胃肠道出血风险对控制总体的出血风险有益。 维生素K作为凝血维生素，有维持体内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的正常水平，并参与凝血作用的生化意义，肝脏是维生素K的主要储存场所。临床上常规给予入住ICU的肝病患者维生素K治疗，但其功效尚不肯定。维生素K对于（失）代偿期肝硬化患者的INR、维生素K依赖性蛋白的水平和出血风险没有临床相关性，所以对这些患者常规使用维生素K也受到质疑。 |
|
|
