【原】述评∣张澍田：进一步做好肝胆胰内镜诊治工作

临床肝胆病杂志 2019-12-13

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胆胰内镜诊治只能通过狭窄的自然管道——胆管、胰管或者经过人工建立的管道［超声内镜下建立或经自然腔道内镜手术（NOTES）途径建立］而进行。目前除继续做好肝胆胰内镜普及推广工作外，还要打破技术界限做好人才培养，加强学科协作，做好NOTES及小儿胆胰内镜工作，发挥学会作用推动胆胰内镜发展，坚持新设备研发及国产化，勇于开拓﹑积极创新，进一步做好肝胆胰内镜诊治工作。

继续做好肝胆胰内镜普及推广工作

1968年,经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的临床应用被首次报道,自此开启了消化内镜诊治胆胰疾病的新篇章。20世纪90年代,另一项胆胰疾病诊治的内镜技术——EUS问世,胆胰疾病的诊治技术水平进一步提高。 ERCP、EUS是胆胰疾病诊治的基本内镜技术,目前普及推广、规范化操作有较多工作要做，尤其EUS的规范化培训问题较突出。多层面、多种形式推进普及和规范化工作仍然是做好肝胆胰内镜诊治的关键。

打破技术界限，做好人才培养

中华医学会消化内镜学分会全委会全体委员一致通过，将“消化内镜术（Endoscopy）”修改为“消化内镜学（Endoscopology）”，文章已发表在世界消化内镜学会的杂志及其网站。世界内镜组织(WEO)主席Jean-Franois Rey教授发表评论指出，文章阐述了从“消化内镜术”到“消化内镜学”的转变，及“消化内镜学”对整合医学观的必要性, 并指出消化内镜技术改变了对疾病的认识，从宏观到微观，从诊断到治疗，从临床到预防等等。消化内镜不仅是技术应用，还包含病因、遗传变异、内镜分型和病理分型、预防、诊疗和术后随访等。消化内镜（Endoscopy）已成为一个整合的、系统的、完整的学科，更应被称为“消化内镜学（Endoscopology）”。

消化内镜学分会胆胰内镜相关内容分属于ERCP学组、超声内镜学组，应打破技术界限，坚持以器官为核心，以疾病为主线，培养系统掌握胆胰内镜的复合型人才。裘法祖教授要求外科医师要“会做、会说、会写”,内镜技能训练固然重要,临床决策和思维能力的培养更不可或缺。优秀的胆胰内镜人才,应既有国际视野和国际交流能力,又具有良好的职业素养和技术水平,两者兼顾,才能进一步做好胆胰内镜诊治工作。

发挥学会作用，推动胆胰内镜发展

加强继续医学教育工作,提高临床医师医疗水平，继续加强基层医师规范化培训力度，提升继续教育项目质量。制订/修订诊治指南,规范临床诊疗。近期学会已完成ERCP诊治指南（2018）第一次指南讨论会，将继续推动胆胰诊治指南和共识工作，积极搭建国内外交流平台,支持我国青年医师多渠道、多层面参加国际交流。从学会层面统一利用我国丰富的病例资源, 在国际舞台上发出更多中国的声音。

加强学科合作，做好NOTES工作

1994年,Peter首先提出NOTES的基本概念,指经人体空腔脏器的自然开口进入体内,穿越腔道管壁进行的手术操作。经胃阑尾切除和经阴道胆囊切除术,首先实现了从动物实验阶段向临床应用的迈进。我国专家在NOTES领域也做了大量工作,中华医学会消化内镜学分会成立NOTES学组,截至目前已获得许多动物实验结果,同时也开展了一些临床研究。NOTES技术推动了消化内镜的巨大进步,尤其是从中衍生出了消化内镜的新技术、新器械、新方法。近年来，NOTES工作再次活跃, 在一些学术会议的操作演示中，一些专家还演示了NOTES途径保胆取石的病例。中华医学会消化内镜学分会成立外科学组，既掌握内镜技术又有外科、腹腔镜手术经验的医师越来越多，内镜医师和外科医师联系越来越紧密，NOTES可能迎来第二个春天。内外科合作、临床团队与生产企业和研发机构等专业团队合作,才能突破NOTES手术瓶颈。

加强学科合作，做好小儿胆胰内镜工作

儿科医师现已开展了一些消化道的内镜诊治工作，但小儿胆胰内镜工作开展很少，大部分由成人消化内镜医师操作［2］。小儿胆胰内镜急需普及推广，这样相当多的患儿可避免无谓的手术创伤。因此应加强学科合作，尽快推动小儿胆胰内镜的普及推广及规范化操作。

坚持新设备研发及国产化

探头式共聚焦激光显微内镜是一种新型的显微内镜技术,在共聚焦激光显微内镜的基础上进一步微型化,可以经十二指肠镜通过细胞刷的孔道进入胆道,对胆道狭窄进行良恶性诊断。还可采用更细的探能经由19 G穿刺针到达病变部位,在体实时显示病变组织细胞、腺体、血管等显微结构,有利于医师对病变进行精确诊断,为不远的将来实现“在体病理诊断”带来了希望。

SpyGlass系统是在胆道子母镜的基础上开发出来的新型胆胰管诊疗系统,相比传统的胆道子母镜,具有单人操作、可4个方向调节、冲洗、活组织检查等优势。SpyGlass进入胆胰管内,可对病变行直视下活组织检查,同时还可利用SpyGlass系统进行其他检查和治疗。新的子镜系统可以使胆囊插管变的非常容易。

胰腺囊性或囊实性病变的活组织检查一直是困扰临床内镜医师的一个难题,SpyGlass可在直视下或在EUS监视下进行胰腺囊性或囊实性病变的活组织检查,通过EUS导引在胃壁与囊肿之间建立通道,利用该通道将SpyGlass的传送导管及探头等送入囊内,观察囊壁并在直视下或EUS引导下组织取样,大大提高了活组织检查的阳性率。

光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)是一种高分辨率，非接触性、无创的生物组织成像技术。自从20世纪90年代初应用于眼科临床以来，这项技术使我们能在活体上获得类似于组织病理改变的影像，提高了对一些疾病发生发展过程的认识，研发出的新型胆道OCT已开始应用于胆胰管疾病的诊断。

国产内镜、器械的研发和应用，将大大促进胆胰内镜的普及推广。

胆囊疾病内镜治疗进展

急性胆囊炎既往均需外科手术治疗,手术的高危者需经皮胆囊穿刺引流, 近年来国内外均出现了经 ERCP或经EUS引导下穿刺胆囊引流的报道。关于后者的文献报道显示该术式的总体成功率及有效率在97%以上,并发症发生率低于10%。

目前胆囊疾病内镜治疗的基本途径包括：（1）经EUS途径，通过新型的一体式吻合支架建立消化道壁与胆囊壁吻合 2周后可以使用经鼻胃镜进入十二指肠,通过成熟的瘘道取出胆囊结石,拔除支架。（2）NOTES途径，经胃或经阴道进入腹腔，打开胆囊壁，完成操作后，闭合胆囊和胃或阴道壁。（3）ERCP途径，通过十二指肠乳头即常规的ERCP途径进行胆囊疾病的诊治。

胆囊疾病一直需要外科手术干预,近年来出现了越来越多的内镜处理胆囊疾病报道,但多为小样本的病例总结,临床应用尚存很大争议。随着器械的改进、技术的进步,将会有更多的循证医学证据出现。

勇于开拓、积极创新

积极开展胆胰疾病诊治的新技术,掌握新方法, 应用新器械, 进一步提高胆胰疾病诊治水平,同时要敢于创新。我国已有若干消化道内镜技术居于世界领先水平,得到国外同道的认可和接受，胆胰内镜技术也要迎头赶上。但创新也不是为创新而创新，对于治疗胆胰疾病的一些新技术,目前仍有较大的争议,应注意经验的积累和器械的改进,组织临床研究，对新技术进行评价,并促进技术的临床转化。