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病因 与慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）不同，ALF通常无慢性肝病或肝硬化基础。在美国和英国，药物相关ALF发生率高；而我国ALF的首要病因是肝炎病毒，其次是药物。 病因1：药物 对乙酰氨基酚（APAP）摄入量＞150 mg/kg，或同时饮酒或服用安眠药时，肝衰竭发生可能性更大。 其他药物如非甾体消炎药、抗结核药、抗生素和抗癫痫药等。 我国药物性肝衰竭的致病药物主要是中成药及抗结核药等。 病因2：病毒 HBV、HAV和HEV，HCV很少引起ALF。 单纯疱疹病毒（HSV） 其他潜在的可引起ALF的病毒包括Epstein Barr病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19等，但报道的病例很少，尚缺乏足够可用于分析的数据。 病因3：罕见病因 Budd-Chiari综合征、Wilson′s病、AIH、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝损伤和侵袭性肿瘤等。 约15％~20％ALF病因不明确，可能为未被认识的代谢或遗传疾病和特异性药物中毒等。 累及的主要器官系统 目前，ALF最常见死亡原因为多器官功能衰竭和严重败血症，因此，一旦诊断为ALF，应立即收入重症监护病房，密切监测并保护重要器官功能及防治感染。ALF病情进展迅速，应尽早评估并计划急诊肝移植手术。 消化系统 ALF患者门静脉压力常会增高，一旦有食管胃底静脉曲张破裂出血，随之可能发生HE、肝肾综合征等，预后差。生长抑素类似物可使门静脉压力下降，通常作为门静脉高压性出血的治疗首选。一般来说，输注新鲜冰冻血浆仅用于严重凝血功能障碍、活动性出血或侵入性手术，通常维持INR＜1.5。 ALF常合并维生素K缺乏，推荐常规使用维生素 K（5~10 mg）。如果纤维蛋白原＜100 mg/dl，应给予冷沉淀。通常，ALF患者血小板的安全水平为20×109/L以上，但是如进行有创操作或手术，应输注血小板使其水平上升至（50~70）×109/L。 神经系统 颅内高压/脑水肿 颅内压＞20 mm Hg即为颅内高压。ALF患者体内的氨不能通过肝脏正常代谢，血氨增高，游离的氨（NH3）能透过血脑屏障，当脑内NH3浓度明显升高，引发星形胶质细胞积聚谷氨酰胺，导致渗透物质缺失形成细胞毒性水肿，由此引发脑水肿。 甘露醇在进入体内后可使血浆渗透压上升、组织脱水，从而降低颅内压。在血浆渗透压＜320 mOsm/L的前提下，可通过静脉输注甘露醇溶液（0.5~1 g/kg）来降低颅内压。然而，当颅内压＞60 mm Hg，甘露醇降颅内压效果明显降低。通过输注高渗盐水（3％），使血清钠离子浓度维持在145~150 mmol/L之间，可有效升高跨血脑屏障所需的渗透压梯度，亦可降低颅内压。 体温降至34 ℃~35 ℃也可达到降低颅内压的目的，而且可能因为氧化应激反应减弱而有缓解肝损伤的作用。但是，低温治疗可能增加感染、出血和心律失常的风险。 一般来说，颅内高压治疗目标是维持血氨＜100 mmol/L、颅内压＜20 mm Hg和脑灌注压＞50 mm Hg。然而，置入颅内压监测仪有可能导致颅内出血，且有多项研究证明颅内压处理对病死率无明显影响。 肝性脑病（HE） HE的治疗原则主要包括：积极去除诱因，如纠正电解质紊乱及酸碱失衡、止血、抗感染等；减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，如口服乳果糖、益生菌制剂，口服利福昔明、甲硝唑等抗生素；视情况选择精氨酸等降氨药物以及酌情应用支链氨基酸。对于3/4期HE，需要气管插管保护气道，降低误吸风险。 心血管/肾脏 约70％ALF患者存在不同程度的急性肾损伤(AKI)，因此液体复苏在早期肾损伤治疗中占很重要地位。 为维持足够的平均动脉压和脑灌注压（CPP），液体复苏的同时通常需要使用血管活性药物，近年来应用的血管活性药物主要有去甲肾上腺素、特利加压素、血管加压素以及奥曲肽等。血管活性药物使用过程中需密切监测平均动脉压、CPP以及颅内压等指标，为防止脑灌注不足又不至于引起脑充血，应保持平均动脉压在一定范围内以维持CPP在60~80 mm Hg。如果颅内压升高，为确保足够的CPP，平均动脉压应超过80 mm Hg。一旦发生AKI，应早期应用持续性血液滤过治疗。 呼吸系统 对于气管插管并且行机械通气的ALF患者，保持低潮气量通气可降低呼吸机相关肺损伤的风险。 因高水平的呼气末正压可能加剧脑水肿和肝充血，在能维持足够氧合的前提下应尽量限制呼气末正压水平。 保持轻度过度通气，使PCO2低于正常水平，对恢复脑血流量的自动调节能力有所帮助。 存在低白蛋白血症时更容易发生或加剧肺水肿和胸腔积液，需避免并积极纠正。 感染 ALF患者免疫功能低下，包括单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞功能障碍及补体功能缺陷，加上肠道微生态失调等原因容易合并感染。 常见感染类型有肺炎、尿路感染、腹膜炎和败血症。通常，ALF常规使用预防性抗菌治疗。 然而，有研究发现，预防性抗菌治疗并不能减少败血症发生率或降低病死率。对于发生感染风险较高的ALF患者(如3/4期HE、顽固的低血压或全身炎症反应综合征)，可根据经验预防性使用抗生素治疗。 引证本文：骆玲， 张琼方， 张大志. 急性肝衰竭的治疗进展［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(2): 438-443. |
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