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于乐成， 范晔， 李平 南京中医药大学附属八一医院 全军肝病中心 病毒学和免疫学特点 由于病毒间的相互作用，HCV/HBV-DI患者的血清HCV RNA和HBV DNA水平可能呈现“此消彼长”的特点，主要分为4种情况： HCV RNA＋/HBV DNA＋ HCV RNA＋/HBV DNA－ HCV RNA－/HBV DNA＋ HCV RNA－/HBV DNA－ HBV/HCV-DI往往以HCV复制占优势，绝大多数病例表现为高HCV RNA/低HBV DNA模式，提示HCV常常是慢性炎症活动的主要驱动因素，尤其是HCV基因3型感染者更易发生肝纤维化。也有研究提示某些患者可表现为HBV复制占优势，呈低HCV RNA/高HBV DNA模式。还有一些研究提示人种等因素可能对哪种病毒复制占优势产生影响。流行病学上提示HCV/HBV-DI时两种病毒之间存在相互抑制作用。 理论上，若HCV和HBV感染同一肝细胞，则HCV的结构和功能蛋白可能会直接影响HBV复制及HBsAg表达，反之亦然。但体外细胞培养和感染研究未能发现HCV和HBV间存在直接干扰。因此，人体内HCV和HBV间的相互抑制作用可能是通过免疫机制间接实现的。 病毒标志物模式及其意义解读 抗-HCV＋/HCV RNA－时，HBV标志物的特点及临床意义与单一HBV感染者相似。 抗-HCV＋/HCV RNA＋时，需关注HBV标志物模式的多样性及其意义解读。HCV/HBV-DI很少出现HBeAg＋，通常有以下病毒标志物组合： （1）CHC/CHB模式相对少见，表现为HCV RNA＋伴HBsAg＋/HBeAg－/抗-HBc＋/HBV DNA＋ （2）CHC/非活动性HBsAg携带模式相对多见，表现为HCV RNA＋伴HBsAg＋/HBeAg－/抗-HBc＋/HBV DNA－； （3）CHC/OBI模式较为多见，表现为HCV RNA＋伴HBsAg－/HBeAg－/抗-HBc＋/HBV DNA＋； （4）CHC/单项抗-HBc＋模式最为多见，表现为HCV RNA＋伴HBsAg－/HBeAg－/抗-HBc＋/HBV DNA－。 在HCV感染被控制后，出现HBV DNA反弹、HBsAg水平升高和肝炎发作的风险很高；而对于单一HBV感染者，持续的低水平HBV DNA和HBsAg往往反映宿主对HBV具有较强免疫力。 临床特点 （1）HBeAg清除率、HBsAg清除率以及低水平HBsAg，在HCV/HBV-DI患者远高于单一HBV感染者。 （2）HCV被充分抑制或清除后，可能会出现HBV再激活和乙型肝炎发作，其风险高低与HCV/HBV-DI的不同模式相关。 （3）与单一HCV或HBV感染相比，HCV/HBV-DI可加重肝功能异常、肝纤维化和肝硬化进展，促进失代偿期肝病的发生和肝细胞癌的发生风险，尤其是同时存在HBV和HCV病毒血症者。HCV在这一过程中通常起主要作用。 （4）急性HCV和HBV同时感染，较之单独HBV感染，可缩短HBsAg血症时间，降低血清ALT峰浓度；但急性HCV和HBV同时感染，或在慢性HBV感染的基础上出现急性HCV感染，也可增加重症肝炎和暴发性肝衰竭的风险。 诊治和随访管理 抗病毒治疗前应全面评估HCV、HBV、HDV及HIV标志物，肝病严重程度，以及肾脏等其他器官的功能状态： 抗病毒治疗开始后在第2、4、8和12周监测HCV RNA、HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe以及肝肾功能等指标。抗HCV治疗结束后第4、8、12周监测，以后每12周监测1次，连续3次后可改为每24周监测1次。  根据基线HCV/HBV-DI病毒标志物模式制订个体化治疗方案： ①对于HBsAg＋/HBV DNA＋的CHC/CHB患者，应同时给予抗HCV和抗HBV治疗，且在抗HCV治疗结束后仍应按CHB的要求继续抗HBV治疗； ②对于HBsAg＋/HBV DNA－的CHC/非活动性HBsAg携带者，应在抗HCV治疗的同时给予预防性抗HBV治疗，直至poDAA疗程结束后12周（SVR12）； ③对于HBsAg－/HBV DNA＋的CHC/OBI患者，在抗HCV治疗的同时也应给予NA抗HBV治疗，尤其是应用含有NS3/NS4蛋白酶抑制剂的poDAA方案时； ④对于单项抗-HBc＋/HBV DNA－的CHC患者，抗HCV治疗时不必预防性应用NA等抗病毒药物，但也应注意监测；若在poDAA治疗中或治疗后出现其他原因无法解释的ALT升高，提示可能存在HBV再激活，应进一步检测HBV DNA，若阳性则给予抗HBV治疗。 对HCV/HBV-DI可视情况选用PRD、PRD+NA或poDAA+NA等治疗方案： NA可选用恩替卡韦或替诺福韦或艾拉酚胺替诺福韦。如果合并HIV感染且需要进行高效抗逆转录病毒治疗，则应当在高效抗逆转录病毒治疗方案中包含替诺福韦或艾拉酚胺替诺福韦。 摘自：于乐成， 范晔， 李平. 与直接抗病毒药物应用相关的HCV/HBV双重感染的特点及其诊治管理［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(2): 238-241. |
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