|
我国乃原发性肝癌(PLC)的高发地区，PLC占所有恶性肿瘤发病率的第四位，而病死率却高居第二，其防治任务相当艰巨。消灭肿瘤的疗法在PLC的治疗中取得了巨大的进步，为延长诸多患者的生存期发挥了积极的作用，但由于我国PLC大多发生在肝硬化基础之上，目前临床仍有诸多亟待解决的难点问题，部分PLC患者接受治疗后，反而加快了转移或复发。因而，进一步发掘中国的医药资源优势，探索适合我国国情的中西医综合防治PLC方案仍是医学界面临的艰巨任务。 肝炎—肝硬化—肝癌是疾病发展的“三部曲”，70%～90%的肝癌由肝硬化发展而来，非肝硬化的HBV感染者，每年肝癌的发病率为0.5%～1.0%，肝硬化患者的肝癌年发病率为3%～6%；近3年的回顾性队列分析结果显示，单纯肝硬化患者的肝癌发病率为7.8%（8/102），而肝硬化伴2型糖尿病患者肝癌的发病率达17.4%（15/86）。因而，长期核苷和核苷酸类药物治疗对乙型肝炎肝硬化的逆转、肝癌发病率的影响仍是一个有赖于长期随访数据来回答的重要科学问题。目前除了原发病病原学治疗外，尚无针对肝硬化病理变化的有效化学或生物药。 较长期的临床实践已显示中医药在治疗肝硬化方面的良好优势，可降低肝硬化患者的肝癌发病率。 Oka等对小柴胡汤颗粒治疗肝硬化进行为期5年的随访临床观察，发现与安慰剂对照组相比，小柴胡汤能使肝硬化患者的肝癌发病率下降1/3，病死率下降40%；中药具有多种成分，其作用具有多途径、多层次的综合效应，这也是其对肝纤维化复杂病理具有良好疗效的重要基础。 尤其是近十余年来中医药抗肝纤维化的临床疗效评价、作用机制与物质基础研究等方面取得长足进步，凸现中医药抗肝纤维化的治疗学优势，改善肝硬化患者的免疫与代谢异常，提高肝硬化患者食管胃底静脉曲张的不出血概率。 以多种激酶抑制剂的癌靶向治疗药血管新生抑制剂——索拉非尼为对照，显示扶正化瘀方与索拉非尼均显著减少肝纤维化小鼠肝脏胶原沉积和羟脯氨酸水平，减少第Ⅷ因子相关抗原（vWF）与CD31阳性表达的微血管数量，抑制肝窦内皮失窗孔和连续性基底膜形成，有良好的抑制肝脏血管新生、尤其是抑制肝窦毛细血管化作用。扶正化瘀方能够抑制肝脏基质金属蛋白酶（MMP）2/9活性，减少缺氧诱导因子（HIF）1α表达，抑制血管内皮生长因子（VEGF）及其受体表达，下调细胞外调节蛋白激酶1/2磷酸化。 部分阐释不同功效方药配伍的协同效应，预示中医药改善肝硬化血管异常新生、预防或延缓肝硬化患者的肝癌发生具有潜在的临床优势。努力发掘中医药治疗肝硬化、预防其发生肝癌的潜能，发挥中西医优势互补，开展肝硬化长期治疗随访的大样本队列对照研究可能是开创具有中国特色预防肝癌、降低肝癌发病率的重要任务之一。 癌症既是局部病变，更是全身性病变，综合治疗是重要战略方向。癌的侵袭转移是可变的(可变坏，也可变好)，如能变好，带瘤生存就成为一个方向。中医药是开创中国特色抗肝癌之路的重要资源，目前临床常用于治疗肝癌的中药复方具有抗炎症、抗纤维化、抗血管生成、调控免疫机能以及肝脏代谢等综合作用，这也是肝癌综合治疗的内容之一。但由于迄今的报道多为针对中晚期肝癌在采用经肝动脉化疗栓塞术基础上联合中医药治疗的小样本对照研究，尚难以获得确切的结论。 有关疗效比较的Meta分析结论认为，中西医结合治疗中晚期肝癌的近期疗效显示出较单纯西医治疗更加有效的倾向，但尚需更多高质量研究以增加证据的可信度。这也提出了如何紧密结合临床实践，准确把握、充分发挥中西医各自优势的问题，需对西医局部攻邪治疗的杀伤作用与缺陷作深入的分析，明确采用中医药治疗的目标定位，针对局部攻邪治疗存在的问题，采用适合、对应的中医方药可能是极为重要的。 丘奕文等采用多中心、回顾性队列研究方法，将中医药治疗作为一个暴露因素，依据肝癌患者接受中医药治疗的暴露条件不同分为中医队列（中医组）、中西医结合队列（中西医组） 和西医队列（西医组），纳入按我国肝癌分期标准分为Ⅱb、Ⅲa 或Ⅲb 期的肝癌患者共489 例，分析不同治疗方案对中位生存期及生存率的影响。中医组半年、1 年、2 年生存率依次为50％、9％、1％， 西医组依次为50％、10％、0， 中西医组依次为70％、30％、6％， 中西医结合组的1 年生存率较中医组或西医组均有显著提高，显示出1＋1＞2的效果。应用中医药的中位生存期为242 d，较未用中医药组延长53 d，显示中西医结合队列的远期疗效最好。这一报道尽管是回顾性队列研究，证据的质量不高，但较大的样本及合理的对照设置仍具有一定的说服力，中西医结合治疗可提高中晚期肝癌患者的中位生存期及生存率。同时也明确提示，由于肝癌临床综合治疗的复杂性，应在系统设计、长期随访、积累资料上花力气、下工夫。 另外， 值得关注的较早期研究报道认为，中医健脾理气复方与放射疗法联合治疗大肝癌（单个癌的直径＞8 cm、多癌灶的体积占全肝体积的50%以上）可显著延长患者的生存期。于尔辛等采用全肝移动条野放射结合中药治疗，157例完成4轮以上放疗、同时服用健脾理气中药，其5年生存率为42.97%，中位生存期53.4个月；而非健脾理气中药组（活血化瘀、清热解毒）5年生存率为14.48%，中位生存期为11.1个月。显示出健脾理气中药在联合放射疗法治疗肝癌中的重要价值，对于不能手术切除的大肝癌获得如此良好的疗效是难能可贵的，其中位生存期较非健脾理气中药组提高了近2倍，显示在放射性杀伤疗法的基础上采用扶正健脾中药的重要性。应当进一步扩大再研究，以建立规范的治疗方案进行推广应用。 汤钊猷院士团队的实验研究发现，自拟含5味中药的“松友饮”可下调MMP-2和VEGF，诱导凋亡，对肿瘤生长有一定抑制作用并延长荷瘤鼠生存期；还可上调表皮钙黏蛋白、抑制由化疗(奥沙利铂)诱导的转移并延长生存期，提示中药复方在抑制肿瘤转移方面具有良好的发展潜力。 目前，晚期肝癌患者由于多伴有肝硬化、肝功能受损而难以手术切除及接受杀灭肿瘤的伤害性治疗，中医药治疗成为主要的方法。 复旦大学附属中山医院采用加味一贯煎治疗晚期肝癌患者，观察复方在提高生存期及改善生活质量方面的疗效。100例肝癌患者随机分为中药组和对照组，在常规保肝及对症治疗基础上，中药组加用加味一贯煎，比较2组患者的半年生存率、中位生存期、生活质量评分(Karnofsky)，体力状况采用美国东部肿瘤协作组评分。结果显示，中药组半年生存率为35.80％，中位生存期为114 d；对照组半年生存率为21.21％，中位生存期为71 d，中药组的生存时间显著长于对照组。中药组在改善症状、提高生活质量、改善体力方面优于对照组，表明加味一贯煎能显著提高晚期肝癌患者半年生存率和中位生存期，改善晚期肝癌患者生活质量和体力状况。 一贯煎滋肾养肝，为治疗慢性肝病肝肾阴虚的常用方剂，晚期肝癌患者中肝肾阴虚也是甚为常见的。笔者既往的实验研究显示，该方对肝硬化大鼠具有保护肝细胞、改善肝脏代谢、显著降低HIF1α、VEGF表达而抑制病理性血管新生的作用。这可能是改善晚期肝癌患者生存质量的机制之一。 刘平. 加强中西医结合防治肝癌的临床研究［J］. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(4): 615-618. |
|
|
