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昨天的指南大家是不是有种意犹未尽的感觉呢，今天小编继续领大家阅读本指南的精华部分之一：胆囊肿块的评估和治疗。 胆囊肿瘤是一种具有侵袭性的恶性肿瘤，预后差。只有25%的患者可行外科手术，仅16%的患者生存期>5年。外科治疗在一些患者中可达到肿瘤治愈目的。然而，术后生存和肿瘤病理分期紧密相关。因此，外科切除手术不仅发挥着治疗作用，而且有助于肿瘤分期、评判预后。 由于GBC较少见，许多纵向研究纳入的GBC患者常伴有胆管恶性肿瘤，如胆管癌。然而，当前证据表明，不同类型肿瘤间的手术方法、边缘完全切除率和长期生存均是不同的。因此，GBC必须作为一种独立的疾病来关注和治疗。 这一章节着重阐述当前有关术前怀疑或已确诊为GBC治疗的争议。 准确分期以预测技术及肿瘤的可切除性在表现为消化不良、疼痛、体重减轻、和/或黄疸症状的患者中，超声检查或横断面成像可能会发现胆囊肿块。此外，胆囊病灶有可能因其它症状而偶然被发现。一旦发现，胆囊肿块的最佳诊断方法是腹部增强CT，因为它也可以鉴别肝门部淋巴结、腹膜转移和血管浸润，以判断可切除性。钆增强的核磁共振也许能提高CT诊断和分期的准确性。尤其是伴肝脂肪变性或肝硬化的患者中，钆增强的核磁共振可以更为详细地评估肝总管、胆总管和肝脏组织。术前确定GBC淋巴结转移常是困难的。据报道，腹部CT和核磁共振能提高24%的检出率。如果影像学检查识别出了可疑肝内肿块、局部淋巴结肿大和/或腹膜种植，术前应行内镜下、经皮或腹腔镜活检。 对于已确诊或可疑GBC的患者而言，PET-CT可检测出隐匿的腹膜、大网膜和/或淋巴结转移，敏感性可达56%。这种检查可能对偶然诊断为GBC的患者是有益的。一旦检测出临床隐匿性转移，开腹前即可确定患者不会从根治术中获益。 黄疸对外科手术决策的影响即使术前检查和手术探查未发现GBC，多数表现为黄疸的GBC患者已有广泛播散。对这些病人来说，常需切除肝总管或胆总管，手术是复杂的，且40%的患者切缘仍为阳性（R1切除）。一些文献指出，那些少有黄疸、无淋巴结受累的GBC患者术后生存期更长。若患者术前出现黄疸，即使达到R0切除，术后中位无疾病生存期仅为6个月。基于以上研究数据，术前黄疸应被视为GBC根治术的相对禁忌症。 胆囊肿块的外科治疗充分的肿瘤分期可以排除远处转移、无法切除的局限性淋巴结转移、和/或重要肝脏血管/胆道的局部进展。此后，合适的患者应考虑行手术探查。术中决策的制定包含几个关键因素。 无组织学诊断的患者 在很多情况下，开腹探查前仅怀疑GBC，而无组织学证据。尽管术前影像学能区分GBC和其他良性病变，如急性和/或慢性胆囊炎，但肿块型黄色肉芽肿性胆囊炎可被误诊为GBC。若缺乏术前诊断，在实施根治术前，推荐广泛的细针活检，并行快速冰冻活检。黄色肉芽肿性胆囊炎常表现为巨大的胆结石及广泛炎症，使得单纯胆囊切除术难以完成。如果术中病理证实无恶变，推荐行胆囊切除联合取石术。 腹腔镜探查分期的作用 鉴于GBC易侵犯区域淋巴结和腹膜表面，腹腔镜探查分期使得38%-62%的患者避免不必要的开腹手术探查。单纯的腹腔镜检查可鉴定高达23%病例是无法手术切除的。腹腔镜超声和主动脉腔静脉间的淋巴结冰冻活检可进一步鉴别无法从根治术中获益的患者。基于腹腔镜检查阳性率很高，推荐所有可疑和已确诊的病例在开腹探查前行腹腔镜探查分期。 术中淋巴结评估 胆囊肿瘤常扩散至门脉周围淋巴结，后播散至主动脉腔静脉区域，但也可能出现跳跃式转移，直接转移至腹腔淋巴结区域。据报道，胰十二指肠和肝动脉淋巴结转移（N1）的患者可长期存活。相反，在侵犯腹主动脉、腹腔动脉或肠系膜上动脉淋巴结（N2）的患者中，无生存获益。 26%的GBC患者存在轴向淋巴结受累（主动脉腔静脉/腹腔淋巴结），有可能抵消根治术所带来的益处。因此，手术时应常规行主动脉腔静脉淋巴结活检。虽然门脉区域淋巴结（N1）受累并非根治术的禁忌症，但其与预后密切相关。实际上，一些医院推荐新辅助化疗方案治疗局部进展期GBC。这也意味着，一旦病理证实区域性转移，应放弃直接手术，而应考虑前瞻性评估切除前化疗或化放疗的作用。 腹腔镜和开腹手术切除 专科中心已开展了完整切除GBC的微创手术。研究表明，在T1b、T2、甚至T3期肿瘤患者中，微创和开腹手术之间的安全性和可行性是相近的。然而，并无随机对照研究客观地比较两者。有关淋巴结活检和手术/肝实质边缘的数据仅是初步的，并不完整。基于当前数据，微创手术并非GBC的标准根治术式，仅限于专科中心。这主要是因为它们可以应对以下技术挑战：(i)对门静脉和主动脉腔静脉淋巴结进行充分采样；(ii)达到R0切除；(iii)肝总管和胆总管的切除和重建。 首次切除的范围 评估腹膜和区域淋巴结后，肿瘤局限于胆囊壁的患者（T1b–2期）应行根治性胆囊切除和相邻肝实质整块切除。肝总管和胆总管切除术限于以下两种情况：肉眼可见的直接侵袭，或是显微镜下可见的胆管边缘受累。不论切缘情况如何，GBC侵犯胆管提示着预后差，这可能是因为GBC常和局部淋巴结浸润有关。 邻近器官受累的局部进展期GBC的治疗 对于T3和T4期的肿瘤，首次切除的范围仍有争议。肿瘤直接浸润胆囊相邻的器官（十二指肠或结肠），被定义为T3期，但不一定有淋巴结受累。这种情况下，可行邻近器官的整块切除，但并不会改善长期生存。同样，根治切除术，如肝大部分切除、肝总管/胆总管和/或血管切除或重建，并未能改善无病生存期和总体生存期。相反，它们可增加并发症和死亡率。因此，仅无身体不适的患者才能行局部进展期肿瘤根治切除术。尽管R0切除关系到GBC患者的长期生存，但最重要的术后生存预测因素是肿瘤生物学和分期，而不是切除范围。 淋巴结清扫范围 GBC患者中区域淋巴结肿大提示着预后差。淋巴结比率（阳性淋巴结/淋巴结总数）是重要的预测术后生存的因素。基于这些数据，需活检≥6个淋巴结以评估肿瘤分期。为了实现这一点，需切除肝门部以外的淋巴结。 术后随访少有研究关注GBC切除术后复发类型及时机。但50%的患者术后2年内将会发生肿瘤复发，尤其会出现局部和远处复发。因此，对于切除术后未行辅助治疗的无症状患者，应每隔3-4个月行胸/腹/骨盆CT检查。 共识意见 ·对于怀疑或已确诊为GBC的患者，至少应行横断面对比成像和诊断性腹腔镜检查。 ·充分的淋巴结清除包括术中评估任何一个可疑区域的淋巴结、评估主动脉腔静脉区域的淋巴结、活检≥6个淋巴结。如确诊有N2区域淋巴结转移，患者将不会获益于根治术，而应行全身治疗和姑息治疗。 ·早期肿瘤（T1b-2期）的首次切除术应包括邻近肝实质的整块切除。仅胆囊管边缘肉眼或显微镜下有浸润的患者可获益于肝总管/胆总管切除。 ·对于局部进展期原发肿瘤患者，尤其是合并黄疸的患者，应经专家讨论根治术的风险/获益情况后，方可在专科中心实施。 ·GBC微创切除术应仅限于早期患者。经外科医生评估微创手术和开腹手术的预后相近，方可实施。&文字三种形式的内容， |
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