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王某，女，35岁。 主诉：腰痛3月。 3月前，患者无明显诱因出现腰酸痛，就诊于某医院中医科，考虑为肾阳虚，给予独活寄生汤等温阳之品，腰痛略有缓解，但仍酸痛，弯腰洗碗、洗头后，腰酸痛，不能马上直立，休息3～5分钟后方能站立行走。患者经人介绍前来诊治。 刻下症见：腰酸痛，腰以下轻微恶寒，乏力，口中和，纳可，眠可，小便频数，喝完水即小便，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 该患者按照常规的辨证，确实有肾阳虚的表现，“腰酸痛，腰以下轻微恶寒，乏力，口中和，小便频数，喝完水即小便，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力”，这是一派下焦虚寒的表现。但是患者服完独活寄生汤等温阳药物后疗效欠佳。我在想，假如患者是单纯的肾阳虚证，用独活寄生汤等温阳药之后，应该会有明显疗效的，但为什么疗效欠佳呢？是辨证错误，还是忽略了其他经的病症？ 我一下子想到了太阳病，太阳表证有“头痛、身痛、骨节疼痛”的表现，那么这个患者有太阳病的可能吗？患者脉没有浮象，无受凉病史，无恶寒、发热等典型的外感表证，而且病程较长，似乎并无明确的指征支持太阳病的诊断。但是，我总有一种直觉，患者腰酸痛太明显了，而且比较严重，不符合单纯肾阳虚的指征。单纯肾阳虚的腰痛往往比较轻微，而且若患者是单纯的肾阳虚证，用温肾阳的药物应该会有明显的疗效，但事实上并没有明显的效果。因此，我认为患者的腰酸痛除了肾阳虚之太阴病外，还应该有太阳病的存在。 于是当时也没想那么多，就根据直觉辨证患者为太阳太阴合病。 处方：葛根汤合独活寄生汤。 葛根15g，生麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，生姜10g，大枣15g，羌活10g，独活10g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，生地10g，当归10g，肉桂5g，茯苓30g，杜仲15g，川牛膝15g，党参10g。7剂，水煎服，日1剂。 医嘱：嘱患者服完药后，盖被子使周身微汗出，并避免受凉。 结果：患者服完2剂后，周身微汗出，顿觉周身轻松，腰痛明显减轻，能做轻微的活动，服完7剂后，腰痛大减，已能洗头、洗碗。后又用上方加减调理了2周，嘱避免受凉，并坚持锻炼，腰痛消失若无。1个月后复诊，腰部已无明显疼痛，脉象由沉细无力之脉转为浮取有力之脉。 此医案确为有效的医案，当时患者无明显的表证，我记录此医案亦没有“事后诸葛亮”似的把用葛根汤的指征补上，脉象确实为沉细无力。我辨证为太阳病，用葛根汤，主要是考虑患者腰痛明显，按照常规的辨证，很难做到“一一对应”，确实存在“脉症不符”和“辨证用药不明确”的问题，这也是我对这个医案非常关注的原因。但这个医案还是很值得玩味的，沉细无力的脉，为什么用葛根汤？为什么配合温阳药效果好而单纯用温阳药疗效欠佳呢？ 首先，用葛根汤这个方子，一般情况下会有明确的外感病史，而且有明显的外感病表现，比如恶寒、发热、身体疼痛、脉浮紧等，但这个患者腰酸痛、脉沉细无力，为什么还用葛根汤？主要考虑患者平素体质偏弱，肾阳虚，下焦虚寒，寒湿较重，这时候很容易受凉，由于体质偏弱，即使受凉了，也不会有激烈的“正邪交争”的表现，所以从脉象上很难反映出来，很难表现为浮脉。只有肾阳虚、下焦虚寒改善了，正气充足了，患者太阳病表证的浮脉才能表现出来。结果确实是这样的，患者服完药一个月，腰酸痛、恶寒消失后，脉象由沉细无力转为浮取有力。 其次，肾阳虚、下焦虚寒之太阴病，合并太阳病，单纯用温下寒的方法治疗太阴病，不治疗太阳病，往往不能有效地祛除下寒，可能是由于表不解，祛除寒邪的通路不通畅而造成的。此外，按照《伤寒论》“内外病”的治疗原则看，一般的规律是先解表后治里，或者表里同时双解。只有里证极其严重时，才单纯治疗里证。 |
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