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心衰容量管理包括三个方面 一、准确评估容量状态 二、确立容量管理目标 三、建立容量管理措施。 今天重点谈谈：如何准确评估容量状态 首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足； 其次判断容量分布，肺循环淤血或体循环淤血；最后分析血容量增加，即红细胞和血浆容量所占比重。 第一步：根据症状、体征初步判断容量状态 1．详细采集临床症状 ➤ 存在淤血症状症状，提示容量超负荷： 肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸； 体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状； ➤ 完全没有淤血症状提示容量状态正常； ➤ 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足； ➤ 淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。 2．有针对性体格检查 ➤ 重点评估体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等； --颈外静脉怒张、肝颈静脉回流征可反映容量负荷； --肺部存在干湿啰音、喘鸣音等提示肺淤血； --水肿是最直观的评估容量负荷的体征； ➤ 体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化。 ➤ 血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。 第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态 1．胸片 肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。 2．血液浓缩指标 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。 3．肾脏功能指标 血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。 4．利钠肽指标 根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者'湿体质量'（容量负荷过重时）和'最佳容量'对应的利钠肽值。 5．超声心动图 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。 第三步：行有创监测评估 1．测定中心静脉压 可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O。 2．漂浮导管检查 可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。 低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。 低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。 3．脉搏指示持续心输出量监测 脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。 心衰患者容量状态复杂且动态多变，容量管理是重要的治疗措施。急危重症系列直播第十三讲《心衰容量管理》10月15日周二晚7:30在麦迪森平台开讲。主要内容：1、如何准确评估容量状态；2、确立容量管理目标；3、建立容量管理措施。做基层医生和年轻医生的良师益友，帮助提升危重症的临床救治能力。欢迎光临，不见不散！ |
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