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本专家共识被中国妇产科杂志2019年8月第54卷第8期收录 病因分类 不孕症根据女方、男方既往有无与配偶的临床妊娠史可分为原发性和继发性不孕症；根据病因，又可分为女性因素不孕症、男性因素不孕症和原因不明不孕症。 一、女性因素不孕症 女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。 (一)排卵障碍 常见的原因有：1．下丘脑性闭经或月经失调，包括：(1)进食障碍性闭经；(2)过度肥胖和消瘦、过度运动；(3)特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；(4)Kallmann综合征、药物因素等。2．垂体性闭经或月经失调，包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。3．卵巢性闭经或月经失调，包括：(1)早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；(2)多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和(或)生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；(3)Turner综合征，为45，x及嵌合型染色体异常；(4)先天性性腺发育不全；(5)功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。4．其他内分泌疾病，包括先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。
表现为精液中精子浓度、活动力、总数和形态正常，但精浆的物理性状、生化性质、细菌内容物异常，多为特发性的，但是与不育的发生缺少足够的证据。 常见的导致精液异常的原因有先天性异常、全身性因素、生殖系统病变以及其他因素 1．先天性异常：主要是指先天性发育畸形及遗传性疾病。前者常见的有隐睾或睾丸下降不全、先天性输精管精囊缺如、先天性睾丸发育障碍和高促性腺激素性性腺功能减退；后者主要包括染色体核型异常、Y染色体微缺失、克氏症及嵌合型、唯支持细胞综合征、雄激素受体基因突变和纤毛不动综合征等。 2．全身性因素：包括疾病相关的常见的内分泌异常，有特发性低促性腺激素性性腺功能减退、Kallmann综合征、高催乳素血症等。免疫性不育目前临床上无明确的诊断标准。其他可能的原因还包括吸烟、过度饮酒、吸毒、环境因素和近期内高热。 3．生殖系统病变：主要包括：(1)性交功能障碍和(或)射精功能障碍，如器质性和(或)心理性原因引起勃起不能或不充分、性交频率不足、不射精和逆行射精；(2)继发性睾丸损伤，或医源性损伤；(3)伴有精液参数异常的精索静脉曲张；(4)男性附属性腺感染，临床常合并附睾炎、前列腺炎、精囊炎等。 三、原因不明不孕症 原因不明不孕症是1种生育力低下的状态，可能的病因包括隐性子宫输卵管因素、潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、反复胚胎种植失败、免疫性因素等，但应用目前的检查手段无法确定。   (三)辅助检查 辅助检查需根据病史和体格检查的线索提示进行选择，包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。 1．盆腔超声检查：应作为女性因素不孕症患者的常规检查，推荐使用经阴道超声[4]。检查内容包括：(1)子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型：①子宫形态或结构异常，提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能；占位的大小及与子宫腔的关系，子宫内膜线是否变形或移位，必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚，在成熟卵泡阶段厚度可达到9mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰，为A型；排卵期的子宫内膜回声增强，“三线”依稀可见，为B型；黄体期的子宫内膜呈高回声征象，为C型。(2)卵巢基础状态的评估：①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2—9mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2～9mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个；1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象；双侧卵巢窦卵泡总数少于5～7个为卵巢功能减退征象，需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声，如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能；持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能；继发于促排卵周期的包块，需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。(3)超声排卵监测：动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜的动态监测。(4)卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小：卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔 带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外，还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。 2．激素检测：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone，TSH)，各指标的临床意义不同。(1)基础FSH水平反映了卵巢的窦卵泡储备，>12U／L提示卵巢功能减退，t>25U／L提示卵巢功能不全，I>40U／L提示卵巢功能衰竭，<5U／L提示血值较低。(2)基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高；LH／FSH比值≥2提示PCOS的可能。(3)基础雌二醇水平一般不高于292．8pmol／L(即80pg／m1)，升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达每个卵泡1098pmol／L(即300pg／m1)。(4)如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。(5)催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查，必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕症的原因。(6)睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2．0—2．5倍，提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。(7)黄体期孕酮>9．51nmol／L(即3ng／m1)提示近期有排卵；黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能[一般高于31．7nmol／L(即10ng／m1)]，但准确的阈值难以确定。(8)月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生，可动态监测，排卵多出现在LH峰后1-2d。除上述经典的内分泌指标外，抗苗勒管激素(anti．Mtillerianhormone，AMH)开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备，其水平在月经周期的各时期相对稳定，与基础窦卵泡计数有很强的相关性，但由于个体差异较大，目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外，还需注意应用外源性激素(如口服避孕药、促性腺激素释放激素)、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。 3．输卵管通畅度检查：推荐使用子宫输卵管x线造影作为输卵管通畅度的一线筛查，三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3～7d进行，检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。检查时注意观察官腔形态，输卵管走行、形态、位置，以及盆腔内造影剂的弥散情况。子宫输卵管造影可以提示宫腔形态异常，如宫腔粘连、宫腔占位和子宫畸形等。输卵管走行僵直、显影中断、造影剂在输卵管内积聚或盆腔弥散欠佳，提示输卵管通畅度异常、梗阻和盆腔粘连的可能；造影剂在输卵管远端膨大积聚提示输卵管积水可能。但需注意子宫输卵管造影属于侵人性操作，因而并不是首选检查，其适于基于男性精液常规分析、盆腔双合诊、排卵监测或治疗性诊断未能明确不孕症病因时的诊断，或拟行人工授精的不孕症患者。 4．其他检查：(1)基础体温测定：基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法，可配合其他排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的方法。(2)腹腔镜或官腔镜检查：腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因，或有其他适应证，或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查，而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断，可与治疗同时进行。检查应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3—7d进行。(3)其他影像学检查：其他影像学检查是指CT或MRI检查，适用于病史、体格检查和(或)基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者，以明确诊断。  (三)辅助检查 1．精液分析：精液分析应作为男性患者的常规检查，需行2～3次精液分析，以获取基线数据。检查时间为禁欲2～7d，每次检查的禁欲时间尽可能恒定。男性的精液性状需要与临床指标结合起来加以分析、理解；无论对于个体或是人群，精液的性状变化较大；因此，其检查结果并不是决定夫妇能否生育的唯一因素，这一参考值范围也只是对男性的生育状态提供参考性指导b]。低于参考值范围下限的男性并非是绝对不育的[5]。另外，精液质量还存在地区性差异和实验室间的差异，因此，各个实验室应制定自己的参考值范围。(参见文后附表3、附表4)   对于少精子症患者根据精子浓度进行分度，(1)轻中度少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度在5×106／ml～<15x106／ml之间；(2)严重少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度在1×106／ml～<5x106／ml之间；(3)极严重少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度<l×106／ml；(4)隐匿精子症：新鲜标本中未观察到精子，但离心后沉淀物检查中可发现精子。 2．激素检测：血清激素检测不是必须项目，如存在以下情况需要测定相关的生殖激素水平：(1)精子浓度低于10x106／ml；(2)性功能障碍；(3)有其他提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和睾酮。如睾酮水平降低应复查，并进一步检测LH和催乳素。见表1。
二、男性因素不孕症 首先通过病史采集、体格检查明确是否存在男性因素，区分原发性或继发性。再通过精液分析、睾丸组织病理学检查、激素检测、超声检查及其他检查明确病因诊断。 三、原因不明不孕症 原因不明不孕症属于排除性诊断，精液分析、排卵监测、妇科检查和输卵管通畅性检查未发现异常即可诊断。必要时可施以诊断性腹腔镜检查确谢。对于年轻、卵巢功能正常、不孕时间<3年的原因不明不孕症夫妇，可进行3-6个周期的夫精宫腔内人工授精，作为治疗性诊断。 参与编写专家：陈子江、刘嘉茵、黄荷凤、乔杰、周灿权、黄国宁、孙莹璞、杨冬梓、 梁晓燕、郁琦、孙赘、李铮、范立青、徐丛剑、黄元华、张学红、杨菁、卢少明、崔琳琳、颜军昊、林金芳 |
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(四）单纯性精浆异常
