12种常见肌腱损伤、处理原则及缝合方法

肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变所造成，为恢复肢体的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复。肌腱缝合则是一项较为复杂、细致的外科技术。由于肌腱主要是纵行纤维组成，缝合时断端容易劈裂或缝线拉豁。缝合处要承受一定张力，并保持到肌腱愈合，缝合线的选择也非常重要。今天就为大家分享12种常见肌腱损伤以及肌腱缝合的原则、时机、方法和肌腱固定技术。

骨今中

常见肌腱损伤

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1.肩袖损伤(cufftear)：

（1）病因：

• 肩部慢性撞击性损伤；

• 创伤：肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地，暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部；

• 医源性原因：因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱。

（2）临床表现:

症状：伤后肩痛，呈撕裂样痛 。

体征：60º～120º疼痛弧征阳性；肩外展及内外旋抗阻痛 ；肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛 。

（3）临床分型：

第I型：一般活动时不痛，当投掷或转肩时痛。检查只有反弓痛。

第Ⅱ型：除重复损伤动作时痛外，还有肩袖抗阻痛，肩部一般活动正常.

第Ⅲ型：较常见，症状有肩痛和运动受限，检查有压痛和抗阻痛。

（4）肩袖肌腱断裂： 

①完全性断裂 ：

症状：伤时局部剧痛，伤后疼痛减轻，随后疼痛程度又逐渐加重。

体征：

• 肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛；

• 常可触及裂隙及异常骨擦音；

• 患侧上臂外展无力或不能外展至90º。

X线片：

• 早期一般无异常改变；

• 晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。

②不完全断裂：肩关节造影有助确诊。

（5）肩袖肌腱有无断裂的鉴别：

①1％普鲁卡因10 ml痛点封闭；

②上臂下垂试验。

2.肱二头肌长头肌腱损伤(injury of the biceps brachii long head tendon)：

（1）病因：

• 肩关节反复超常范围的转肩用力活动，使肌腱在结节间沟内反复磨损致伤；

• 一次突然的过度牵扯致伤；

• 其它：增龄、肩袖炎症、肩胛下肌腱止点损伤 、多次局封等。

（2）临床表现：

肱二头肌长头肌肌腱炎和/或腱鞘炎：

症状：肩前部酸痛不适 ，向三角肌或肱二头肌上下放射。

体征：

• 结节间沟及肱二头肌长头腱压痛；

• 可触及局部条索状物；

• 上臂外展上举后伸痛阳性；

• 叶加森(Yergason)征阳性；

• 肩关节活动范围受限。

肱二头肌长头肌腱断裂：

症状：

• 肌腱退变严重者断裂者：多无明显外伤史或只有轻伤，症状多不明显；
• 肱二头肌抗阻力强烈收缩引起断裂者：患者肩部有撕裂感或听到撕裂声，肩痛明显，向上臂前面放射。

体征：

• 结节间沟处肿胀、瘀血和压痛；

• 不能屈肘或屈肘力减弱；

• 两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称；

• 患侧肱二头肌肌腹位置异常，可下移至上臂下1／3；

• 患侧肌张力比健侧低下，用力收缩时肌腹较对侧膨出。

X线片：一般无异常改变。

3.肱三头肌肌腱损伤(injury of the triceps brachii tendon)：

（1）病因：

• 肱三头肌长头肌腱末端病(enthesiopathy of the triceps brachii tendon )：肱三头肌长头肌腱反复被牵扯 。

• 肱三头肌肌腱断裂(rupture of the triceps brachii tendon )：肱三头肌受到突然猛烈的间接外力的牵扯将肌腱撕断。

（2）临床表现：

肱三头肌肌腱末端病：

症状：肩后部疼痛，可向三角肌放射、局部麻木感或其他感觉异常；

体征：

• 上臂外展位肱三头肌长头腱在肩胛盂下缘粗隆起点处压痛；

• 伸肘抗阻痛阳性；被动极度内收上臂诱发肱三头肌疼痛 。

• X线片：有时可见肱三头肌起点处有密度增高阴影。

肱三头肌肌腱断裂：

症状：

• 伤时肘后多有响声；

• 伤处疼痛、肿胀；

• 伸肘无力或不能主动完全伸肘；

• 抗阻力伸肘时疼痛加重。

体征：

• 尺骨鹰嘴上方可扪及凹陷甚至缺损，可触到肱三头肌腱断端；

• 尺骨鹰嘴结节部有锐厉压痛；

• 抗重力伸肘试验阳性。

X线片：

• 尺骨鹰嘴上方1cm左右可见线状撕脱骨折片；

• 尺骨鹰嘴结节部可见骨质缺损。

4.肱骨外上髁炎（网球肘）(external humeral epicondylitis)：

（1）病因：前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤。

（2）临床表现：

症状：肘关节外侧疼痛，握拳、拧毛巾时疼痛加剧，提物时有“失力”现象 。

体征：

• 肱骨外上髁、桡骨小头、肱桡关节间隙压痛；

• 偶有局部肿胀或增生；

• 肘关节活动范围正常；

• 柯宗征（Cozen)阳性；

• 密尔斯（Mills）征阳性。

X线片：一般无异常改变。

5.肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）(internal humeral epicondylitis)：

（1）病因：前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤。 

（2）临床表现：

症状：肱骨内上髁处酸痛向前臂掌侧放射。

体征：肱骨内上髁压痛。前臂旋后腕关节背伸时伸肘引起肱骨内上髁疼痛加剧。

X线片：一般无异常改变。

6.股内收肌腱损伤(injury of the unit adductor muscle)：

（1）病因：主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展，常见于骑马者 ，又称“骑土损伤”。

（2）临床表现：

症状：

• 大腿内侧近端疼痛/耻骨上支腱止点处疼痛，髋关节内收、外展时疼痛加剧；

• 足尖点地跛行步态 。

体征：

急性损伤者：股内侧近端肿胀或皮下瘀血；局部压痛；肌肉肌腱断裂者，在肌肉抗阻收缩时可见异常隆起，并可扪及凹陷存在。

慢性损伤者：局部无明显肿胀；股内侧近端肌肉较硬，可触及质地较硬的条索状隆起；股骨内侧上1／3部压痛明显或耻骨上支腱止点处压痛阳性；股内收肌抗阻试验阳性；“4字征”阳性。

X线片：一般无异常发现。如有骨化性肌炎时，内收肌群内可发现钙化斑。

7.髂胫束损伤(iliotibialband injury)：

（1）病因：

①髂胫束挛缩症：髂胫束或臀大肌筋膜带与股骨大粗隆间长期摩擦而局部增厚。

②髂胫束摩擦综合症 ：膝关节屈伸活动中，髂胫束反复在股骨外上髁上前后滑动引起损伤。

（2）临床表现：

①髂胫束挛缩症：

症状：弹响髋。

体征：局部轻度压痛；可触及一粗而紧的条索状物，在大粗隆附近滑动。

X线片：可见“假性双髋外翻”、股骨颈干角大于130°、股骨小粗隆明显可见。

② 髂胫束摩擦综合症：

症状：膝部外侧疼痛 ，可伴有局部摩擦感或弹响。

体征：股骨外上髁部肿胀和压痛；单腿站立(或双腿站立时)屈伸患膝时，可诱发该部疼痛；膝关节积液征阴性。

X线片：一般无异常改变

8.股四头肌腱损伤（injury of thequadriceps tendon）：

（1）病因：

• 股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤；

• 直接暴力； 

• 间接暴力。

（2）临床表现：

症状：

①股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘腱止点处疼痛；局部轻微肿胀、膝打软。 

②股四头肌腱断裂：局部疼痛、肿胀 。

体征：

①股四头肌腱末端病 ：髌骨上缘压痛；局部增厚硬韧感；抗阻伸膝痛阳性。

②股四头肌腱断裂 ：局部肿胀、可触及血肿；髌骨活动范围增大；可摸到断裂部凹陷及股骨髁滑车软骨面；直腿抬高无力；有时可见近端肌肉回缩隆起。

X线片：

①股四头肌腱末端病 ：少数病例可见髌骨上缘骨质增生；

②股四头肌腱断裂 ：新鲜股四头肌腱完全断裂者可见显影；部分断裂与陈旧性断裂无特殊征象。

9.髌腱断裂(rupture of the patellartendon)：

（1）病因：直接暴力 ；间接暴力。

（2）临床表现：

症状：伤部疼痛 、肿胀，稍后可见皮下瘀血。

体征：

• 局部压痛；

• 主动伸直抬腿不能或无力；

• 被动屈膝时，可看到并摸到断裂部的凹陷；

• 膝关节积液征阳性；

• 股四头肌收缩时患侧髌骨较高。

X线片：屈膝30°位，可见伤侧髌腱失去连续影像，髌骨可呈高位。

10.髌腱末端病(enthesiopathy of the patellar tendon) ：

（1）病因：

慢性劳损：髌尖腱止点处受到长期反复牵拉；

急性损伤：一次猛力跳跃时拉伤或外力直接撞击髌尖部。

（2）临床表现：

症状：

• 髌尖痛 ；

• 有打软腿现象。

体征：

• 局部轻度肿胀； 

• 髌尖或髌腱处压痛；

• 髌腱变粗，有粗大硬韧感；

• 伸膝抗阻痛阳性。

 X线片：

• 多数病人阴性；

• 有时可见髌尖延长，或有钙化、骨化点显现。

11.跟腱断裂(ruptureof the achilles tendon)：

（1）病因：

慢性劳损：跟腱因长期反复牵拉产生退变，在退变的基础上发生断裂；

急性损伤：系一次突然提踵发力所致。

（2）临床表现：

症状：

• 跟腱部位剧烈疼痛；

• 有时可闻撕裂声；

• 小腿跖屈无力 。

体征：

• 跟腱部位肿胀、压痛；

• 肌肉收缩时断裂处可触及凹陷；

• 足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；

• 跟腱完全断裂试验阳性。

X线片：

• 跟腱阴影连续性中断或紊乱；

• 有时可见跟腱钙化或跟骨撕脱性骨折。

12.跟腱止点末端病(enthesiopathy of the achilles tendon)：

（1）病因：

慢性劳损：跟腱止点受到反复过多的牵拉。

急性拉伤：一次突然提踵发力所致。

（2）临床表现：

症状：足跟后部痛。

体征：

• 跟骨结节后方及两侧压痛；

• 踝背伸20度角时用力蹬地痛。

X线片：

• 早期无改变；

• 晚期可见跟骨结节脱钙、囊样变，可有骨质增生。

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肌腱缝合原则

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Bunnell早在1918年就提出了一个好的肌腱缝合技术所必须的条件:1.无分离的正确愈合;2.不是绞勒而是接合的缝合;3.肌腱表面无结:4.对肌腱产生极小的创伤。

肌腱缝合原则：

1.肌腱缝合必须在创面能一期愈合的条件下才能进行

2.肌腱须在新鲜损伤、无张力的情况下进行缝合，外伤断裂肌腱必须是新鲜无挫伤、无明显缺损或能通过肌腱移植来避免张力者

3.缝合材料必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，反应少，在肌腱愈合前不能吸收

4.严格注意无创操作，做到耐心、细致、轻巧和熟练，做到充分保护腱周组织，使肌腱始终保持湿润，并采用锐刀或剪作切割或裁剪。

5.缝合时要做到无分离、不绞勒、不破坏肌腱血供，使之光滑、整齐，不要出现皱褶，并尽量减少缝合线头或线结露于肌腱表面。

6.术后要做到良好的制动和早期功能训练的统一，保持肌腱在无张力的位置下作有效的不产生肌腱断端分离的康复训练，防止肌腱在愈合期产生严重粘连。

7.张力要平衡，特别是伸屈肌腱同时缝合的修复，防止愈合后功能障碍。

8.手指深浅屈肌腱同时断裂，最好同时修复，但无条件时，可缝合指深屈肌腱，对功能影响不大

9.切口方向应和肌腱方向垂直或斜行，以减轻肌腱粘连。

10.肌腱缝合时不可清除过多的腱周膜或系膜，以防肌腱血运障碍。

11.肌腱缝合后最好使用少许软组织或脂肪环形包绕缝合处，可防止粘连。

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肌腱修复的时机

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肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。

1.早期肌腱修复术：6-12h，24小时内也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。

2.延期肌腱修复术：受伤后24h-3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染

3.二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳

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肌腱损伤修复的注意事项

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1.杜绝感染：如果不能避免发生感染，不应在急诊情况下修复肌腱，但须对暴露于创面的肌腱原位固定，以防挛缩

2.麻醉与止血肌腱修复必须在无痛、无血、无创的条件下进行。

3.肌腱修复的顺序：首先做好骨折的固定和关节的复位，而后才能修复处理血管、神经和肌腱的损伤。

4.理想的创面修复：是保证肌腱修复成功的关键。如果需要修复肌腱，则一期修复包面不能做游离皮片移植，而采用血供满意的皮瓣覆盖。二期修复，如果有瘢痕，则应先切除瘢痕，用皮瓣修复，然后再作肌犍移植。

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肌腱缝合术

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一、术前准备

1.一般手术常规准备

2.确定肌腱断裂部位及有无合并神经损伤

3.根据断裂肌腱的部位、种类、大小，准备各种骨钻、骨凿、钮扣、不锈钢丝、各种规格的丝线和直圆针。

二、麻醉

肌腱修复术，需要良好的麻醉，以使肌肉松弛，减少被修复肌腱的张力。

1.上肢多选用臂丛麻醉，或高位硬膜外麻醉；

2.下肢多选用腰麻或持续硬膜外麻；

3.简单手术可采用局麻。

三、体位

于大腿或上臂处绑缚气囊止血带。

1.上肢：患者仰卧于手术台上，将患肢肘关节稍屈曲置于胸前，或置于上肢手术台上（侧台）。

2.下肢：患者平卧，俯卧或侧卧于手术台上。

  

四、手术步骤

（一）切口

肌腱手术的皮肤切口，应避免与肌腱的纵轴平行，以免整个切口与肌腱纵形粘连。切口只能垂直或斜形跨过肌腱，这样切口与肌腱只有一点接触，粘连的机会可大为减少。

（二）肌腱的显露

肌腱断裂后，两端均会有不同程度的回缩，其程度与肌腱滑动范围的长短、肌肉收缩力的大小，及腱纽近、远端的断裂有关。

 

1.手术时，从伤口中寻找肌腱断端，不宜用血管钳探入伤口中盲目探找钳夹肌腱断端，这样不但增加组织创伤，扩散创面污染范围，而且也达不到目的。

2.寻找断腱远端比较容易，被动屈（伸）患指（趾）时，肌腱断端可自行突出到伤口内。

3.寻找断腱近端时，除被动极度屈（伸）关节外，主要可用弹性绷带从肢体近端向远端作螺旋状缠绕，断腱多可自行突入伤口内，如仍不见突出，可在肢体近端另做切口寻找肌腱近侧断端。

五、肌腱缝合法

（一）肌腱端—端缝合法

适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。

1.Bunnell缝合法：

• 用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合
• 此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。

2.“8”字缝合法

此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱

3.抽出式钢丝法

选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。

4.Kessler缝合法

• 用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。
• 此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。

5.改良Kessler方法

在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。

6.Kleinert缝合法：

用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。

7.Becker缝合法：

将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。

8.埋入式缝合法：

用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。

9.津下(Tsuge)缝合法： 

单针圈形无创缝合线距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结。

10.Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法

• 改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线Kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双Kessler加周边缝合能提高其强度。
• Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。
• 汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以实施。
• 改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较轻。
• 鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝合法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘连。

（二）肌腱端-侧缝合法

1.编织方法缝合

一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。

粗细直径不等的肌腱

直径相等的肌腱

2.鱼嘴式缝合法：

用于直径不等的肌腱移植

3.肌腱止于骨上的缝合

六、术后处理

1.患肢固定体位：为避免肌腱缝线被拉脱，须将邻近关节固定于肌腱松弛的位置，以利肌腱愈合。

2.患肢固定时间：肌腱缝合术后，患肢多用石膏托固定3周。

3.功能锻炼：采用抽出钢丝缝合的肌腱，可在术后一周作轻微的主动活动，以减少肌腱的粘连，增加其滑动性。但切忌作被动活动，以免将缝合后的肌腱撕脱。去除外固定后，可逐步开始练习关节活动，并辅以中药外用熏洗或理疗。

4.缝合后的肌腱常有不同程度的粘连，对轻度的粘连，可行功能锻炼和理疗；对较重的局限性粘连，还可行肌腱松解术；对严重的粘连而且范围广泛者，可在术后3个月左右切除粘连的肌腱，同时作肌腱移植术。

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肌腱固定技术

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肌腱固定术系指将肌腱与骨固定，常用于肌腱转移及肌腱附着点撕脱的修复。

一、肌腱与骨面固定法：

先将预定附着点骨面皮质骨凿成粗糙面(以利与肌腱愈着)，并在粗糙面远侧横行钻一骨孔。然后在肌腱断端作一“８”字缝合，再将缝线两端交叉穿过横行骨孔，最后在骨面上打结。

二、返回式固定法：

• 适用于细长肌腱的固定。
  
• 骨面附着点及钻孔方法同前，然后将肌腱穿过骨孔，拉紧后再返回与其在骨外的部分缝合。

三、方孔内固定法：

适用于宽厚肌腱的固定。先在预定附着点骨面开一方洞，其大小亦足以容纳肌腱末端，再以方洞远侧钻两小洞均与方洞沟通。将肌腱缝合后，缝线两端经方洞内分别从两个小洞穿出，拉紧缝线，使肌腱末端纳入方洞内，在骨外打结固定。

 

四、钢丝抽出固定法：

• 适用于肌腱与足跗骨、跟骨或指骨固定。
• 以肌腱固定于跗骨为例，先在跗骨上向足底方向钻一孔道，然后用肌腱钢丝抽出缝合法缝合肌腱，再用直针带着不锈钢丝穿过骨孔道并穿出足底皮肤，拉紧钢丝使肌腱末端纳入骨洞内，最后将钢丝穿过数层纱垫和纽扣洞，并打结固定。
  
• 如张力很大者，可将钢丝穿出石膏，将其固定在石膏外的纽扣上，以避免皮肤发生坏死。
  

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