中国痛风现状 上世纪70年代前很少见,上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升。近几年患病率高: 高尿酸血症:男性16.85%~18.32%,女性7.88%~9.3% 痛风:男性0.83%~1.98%,女性0.07%~0.72% 痛风诊断、鉴别诊断 符合12项中的6项可确诊:(1)关节炎发作1次以上;(2)1天内关节炎症达高峰;(3)单关节炎;(4)关节发红;(5)第一MTPJ肿胀或疼痛;(6)单侧第一足MTPJ的发作;(7)单侧跗骨关节炎的发作;(8)关节附近有可疑痛风石;(9)高尿酸血症;(10)1个关节非对称性肿胀;(11)X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿;(12)炎症发作期滑液培养阴性。 1.酷似痛风发作的复发性风湿症主要鉴别点:
2.酷似痛风发作的假性痛风主要鉴别点:
3.酷似痛风发作的化脓性关节炎主要鉴别点
强调:高尿酸血症不等于痛风!!
才是痛风。 强调:发作时查尿酸不高不能排除痛风!!
小结:
治疗战略新进展
1.非药物治疗贯穿痛风治疗的始终: 非药物治疗措施:
2.痛风降尿酸治疗有必要性:
注:2019年11月13日在美国风湿年会上发布的2020痛风临床实践指南草案提示(以下简称草案),相对于停药,更推荐无限期使用降尿酸治疗,指南明确,所谓的疗程就是没有疗程。只要具有降尿酸治疗的指征,有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗,而不是等急性发作缓解后再开始。 1)痛风降尿酸治疗的指征:
2)痛风降尿酸治疗的时机:
3)降尿酸药不仅限于以下药物: 4)降尿酸增加了新药和新途径: 注:最新美国风湿年会上发布的草案指出,对于慢性肾脏疾病CKD3以上者,强烈推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)-别嘌呤或非布司他,而不是选择促尿酸排泄药物(丙磺舒)。 A.增加抑制尿酸合成新药--特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂非布索坦
-多数用80mg/d或120mg/d者均达尿酸目标值(<6mg/dl): 80mg/d 6个月时67-72%,12个月74%,而多数用300mg/d别嘌醇者不能达该水平
B.增加降尿酸新途径药---尿酸氧化酶
C.痛风开始降尿酸治疗的注意事项:
3.痛风降尿酸“达标治疗”的现状: 痛风患者: 有降尿酸指征服用过降血尿酸药者近70%; 维持降尿酸超过半年者约20%; 降尿酸治疗达标者不到10%。 痛风的达标治疗标准:
4.痛风治疗上的战术及进展: 1)痛风发作镇痛的关键——“早、快、足” 早:选择何种NSAID关系不大,关键尽早用 快:起效快,起效最快NSAID是洛索乐芬(15分钟) 足:剂量足,首剂和首日加倍 2)痛风急性期治疗:秋水仙碱仍显赫其中 注:2020美国风湿年会中发布的草案中提及秋水仙碱不要按说明书用!如果使用秋水仙碱,不推荐中国药物说明书推荐的用法,强烈推荐选择低剂量用法(0.5mg,tid),而不是大剂量的使用,在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。 A.秋水仙碱新的使用方法1:(秋水仙碱起效慢于非甾类抗炎药)
B.秋水仙碱新的使用方法2:
C.秋水仙碱的剂量调节: --根据肾功能 根据肌酐清除率(尤其是长期使用时) -> 50 mL/min: 0.6mg,每日2次 -35-50 mL/min: 0.6mg,每日1次 -10-34 mL/min: 0.6 mg,每2-3天1次 -<10 mL/min或严重肝损害:禁用,防骨髓抑制和神经性肌病 --根据合并用药(钙拮抗剂) D.小剂量秋水仙碱可预防服降尿酸药初期的慢性痛风急性发作 3)预防痛风发作的关键:
4)慢性难治性痛风发作可用IL-1受体拮抗剂: --对慢性难治性痛风疗效较好(理论依据)
5)痛风早中期以使用促尿酸排泄药为主:
-肾功正常或轻度异常 -多无肉眼所见的痛风石形成、多无肾结石 -多数(80%)为尿酸排泄不良型
A.痛风患者多数属于尿酸排泄不良型:(Ref:内科学, 第五版, P) B.排尿酸药苯溴马隆优于丙磺舒--肾功能要求低 苯溴马隆:
丙磺舒:
6)痛风中晚期以使用抑制尿酸合成药为主:
-肾功能多异常 -多有肉眼所见的痛风石形成、多有肾结石
A.别嘌醇有改善血管内皮细胞功能的作用: 心脑血管病(含心衰,糖尿病,高血脂和高血压等)及吸烟者用别嘌醇(300mg/d) 1个月后冠脉和外周血管内皮细胞功能改善。(Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633–644. ) B.别嘌醇从小剂量开始,同时参考肾功能:(Curr Rheumatol Rep,2009, 11: 135–140) 7)提倡用“一箭双雕”药物 --降尿酸降血压
--降尿酸降血脂
--胰岛素增敏剂 关键问题总结 1.痛风诊断的金标准为关节液或沉积结石中找到尿酸盐结晶,而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声检查有助于早期诊断。 2.痛风治疗前,需了解有无继发因素,并评估病情严重性:(1)血尿酸、24小时尿尿酸水平;(2)关节炎情况:疼痛程度、关节受累数目及是否反复发作及关节破坏;(3)有无可见痛风石;(4)肾脏是否受累;(5)合并症。 3.非药物治疗是痛风治疗的基础(患者教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等)。 4.痛风畸形发作者首选秋水仙碱或非甾体抗炎药,也可选用关节局部糖皮质激素,外用阵痛药物联合口服阵痛药物效果更佳。用药时机很重要了,使用时间越早越好(发作24小时内),疗程7-10天。 5.NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可选择口服、肌注、静脉或关节局部应用糖皮质激素,但每次使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用。 6.对发作时疼痛严重者,可联合用药(包括秋水仙碱与激素或NSAIDs的联合),难治性患者可考虑白介素1拮抗剂等生物制剂。 7.秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。 8.痛风发作>1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时,应开始持续降尿酸药物治疗,并根据血尿酸值调节剂量。 9.降尿酸治疗时应预防痛风的发作,从降尿酸开始,合用小剂量秋水仙碱(0.5mg,1~2次/d)或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素,建议优先选择秋水仙碱,持续6个月。 10.降尿酸持续达标(无痛风石者<360umol/L;有痛风石者<300umol/L)是痛风治疗的关键。 11.无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗:(1)血尿酸已超过9mg/dl(2)血尿酸7~9mg/dl,无心血管疾病或心血管危险因素,饮食控制6个月无效(3)血尿酸7mg/dl以上,有心血管疾病或心血管危险因素。 说明:本文为好医术作者原创整理自百度文库课件,原ppt未写作者名,仅用于学习交流。 |
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