【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之458 羊水栓塞的团队流程化抢救

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2019年7月第35卷 第7期

作者：肖喜荣，李笑天

作者单位：复旦大学附属妇产科医院产科

通讯作者：李笑天

电子信箱：[e-mail]

基金项目：上海市科委民生科技支撑计划专项临床医学科技创新项目（17411950501）；上海市重中之重临床医学中心（上海市女性生殖疾病临床医学中心）（2017ZZ01016）；国家自然科学基金（81871183，81701470）

1

摘要：羊水栓塞是危及母胎生命的罕见并发症，早期识别并尽快启动抢救团队，采用正确的抢救流程，可以改善母胎预后。医护团队应该规范产科干预，降低羊水栓塞风险。医疗机构应该制定羊水栓塞的标准化抢救流程，实施规范救治。组建快速反应团队，早期识别并实施多学科救治是抢救成功的关键。对抢救团队进行周期性培训和演练，通过点评和反馈可以提高团队紧急状态下的沟通能力和综合救治能力。

关键词：羊水栓塞；快速反应团队；流程；模拟演练

2017年，国际产科网络调查系统（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）将羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）定义为临产、分娩或胎膜破裂后6 h内发生不明原因的呼吸心脏骤停，伴随急性凝血功能障碍［1］，其发病率难以统计。

AFE起病急、发展快、死亡率高，临床表现多样，缺乏特异性的诊断方法，因而没有形成标准的、达成共识的诊治策略和流程；此外，产科复苏策略有别于传统的成人复苏，比如子宫左倾有助于增加回心血量，围死亡期剖宫产有望使母胎获益。这均要求我们从硬件设施、流程制定等不同层面加以保障。AFE发病率低，少量的练习或临床实践不能形成有效经验，不同知识背景救护人员的配合默契度不高。早期识别AFE并尽快启动抢救团队，采用正确的抢救流程，可以改善母胎预后［2］。近年来，国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下，英国AFE孕产妇死亡率已经降至19%［1］。一个重要的经验就是快速反应团队参与救治，可以做到边治疗、边诊断。AFE的团队流程化抢救需要做到以下几个方面。

1、规范产科干预，降低羊水栓塞风险

重视高危因素的筛查，对疾病的发生始终保持警惕。分娩或剖宫产过程中母胎屏障的破坏使得胎儿组织进入母体，诱发一系列反应，是AFE发生的主要原因［3］。基于此，一般认为手术产（剖宫产或器械助产）、前置胎盘或胎盘早剥是AFE的高危因素［4］。有研究分析了美国、英国、澳大利亚、加拿大和荷兰的数据，认为高龄和引产是AFE的高危因素［5］。既往研究认为导致AFE的高危因素如宫颈裂伤、子宫破裂和多胎妊娠等，可能由于原发疾病导致出血增多而被过度诊断为AFE［5］。因此，减少非医学指征的剖宫产和引产可能有助于降低AFE发病风险［6］。

需要注意的是，AFE的很多危险因素是无法避免的（如前置胎盘等），所以识别危险因素并不能绝对降低AFE的发生率。不过，识别AFE危险因素有助于加强临床医护人员警觉，加强甄别，以便能够尽早发现AFE，从而能够及时采取有效措施，减少AFE的级联反应［7］。

2、构建抢救流程，实施规范救治

AFE是不可预测的，任何一次分娩都应做好抢救的准备，包括人员、设备、药品等各方面，并要确保所用物资放在核心区域且人人皆知，避免在抢救时刻因为寻找抢救物资而浪费时间［8］。启动抢救的时机对救治成功率影响很大。事实上，产科不良事件的前驱症状如激动或意识改变往往是启动抢救的“扳机”，如果错过该时机可能导致严重的不良后果。每个医疗中心应该根据人员和科室配置、医疗救治能力等制定相应的抢救启动“扳机”，并纳入抢救流程中。美国妇产科学会推荐使用英国改良的产科早期预警参数（Modified Early Obstetric Warning System，MEOWS）［9］，国内也有医疗中心将该参数作为启动抢救的预警分级［10］。

然而，AFE是一个排除性诊断，其诊断依赖临床症状而无特效指标。AFE三联征可以概括为低血氧、低血压和低凝血［7］。当产妇在临产或产后短时间出现不能解释的上述症状的1个或多个时，即应考虑存在AFE可能性并积极对症处理。此外，约30%～40%的AFE患者会出现非特异性的前驱症状［3］。当胎膜破裂或胎儿娩出后短时间内出现寒战、咳嗽、乏力、烦躁等AFE前驱症状时，需要高度警惕AFE并与之鉴别，加强监护以尽早诊断AFE并采取相应抢救措施。

        AFE的处理强调支持和对症治疗而无特效药物，因此规范的处理流程显得尤为重要。有研究发现，在模拟演练中单凭记忆处理的失败率高达25%，而凭借表单（checklist）可以将成功率提高到96%［11］。此外，将表单或标准化处理流程张贴在位，抢救成功率也会提高［12］。因此，应该制定AFE的抢救流程并张贴于产房的核心区域或者打印成卡片随身携带［8］。

        2016年，美国母胎医学会出台的AFE诊治指南强调一旦怀疑AFE就应启动抢救，边救治边诊断，最重要的是快速启动高质量的基础和高级生命支持措施。要保证通气和氧合，维持循环稳定，纠正凝血功能障碍，从而降低AFE死亡率和病残率（图1）［1，4］。此外，如胎儿未娩出，需要保持子宫左倾15°以减少下腔静脉压迫；如果高质量心肺复苏3～4 min没有成功，应该考虑濒死期剖宫产并争取在心脏骤停5 min内娩出胎儿，在此过程中，胎心监测不是必须的［1，4］。

3、组建快速反应团队，多学科协同合作

AFE是不可预测、不可预防的危急重症。英国监控系统研究（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）显示，AFE产妇死亡发生在出现临床表现后的0～23 h，中位时间为1.7 h［13］。强化对羊水栓塞前驱症状和不典型临床表现的早期识别并尽早干预是提高救治成功率的关键［14］。ACOG建议高危产科患者的救治过程中组建快速反应团队［8］，由受过特殊训练、能够在产房及时发现产妇病情恶化并迅速做出反应的医护人员，构建一个合理、高效的多学科救治团队，有助于逆转AFE的快速变化，改善不良结局［2］。

        Lazzara等［15］推荐使用“6W”（who-what-when-where-why-how）原则构建并实施快速反应团队。一般而言，快速反应团队有发起者（activators）、反应者（responders）、质控者（quality improvement）和管理者（administration）共同组成［16］。临床医生、工作人员甚至患者家属都可以发起抢救并启动快速反应团队，但团队的指挥者（leader）和护理管理者的通力合作对于抢救成败至关重要［8，17］。因此，一般由参与AFE抢救的最高年资产科医生担任指挥者，充分调动产科、麻醉科、新生儿科、ICU、呼吸科、输血科、药库和相关其他科室组成的抢救团队实施抢救［4，7］。另有学者认为，如果发生AFE且胎儿没有娩出，应该单独有一个团队在抢救开始时即做好濒死期剖宫产娩出胎儿的准备。这种情况下，因为可能会有不同的优先级冲突，两个团队更加需要通力合作以避免混乱［18］。

        抢救团队指挥者到来之后，应该由发起者或之前指挥抢救人员向其简要汇报病情。为提高抢救效率，建议快速反应团队成员之间使用“现状-背景-评估-建议”（Situation-Background-Assessment-Recommendation，SBAR）标准化交流方式［8］。团队交流过程中要借助信息确认及反馈（check-back）、多方核对（time-out）及关键信息交流并制定预案（call out）等闭环管理工具，确保方案制定和有效执行［8］。在抢救结束之后，应该回顾快速反应团队在发起、反应和结果方面的表现，进行总结评估从而提高团队的抢救水平［10］。

4、日常演练培训，不断反馈提高

无效的团队合作及团队沟通障碍是导致产科不良事件的主要原因［9］。因此，产科抢救团队的反应速度和高效配合是提高AFE救治成功率的重要保障。然而，AFE是罕见并发症，靠抢救实践累积救治经验并不现实。周期性的流程标准化演练有助于提高团队的反应速度和配合默契程度，从而减少不良结局［8，19］。

        日常培训可以涵盖知识架构、交流技巧，也可以针对某一特定环节专项培训。我们更加强调和重视模拟演练的重要性。模拟真实场景的演练在临床真实场景和资源配置的基础上展开，对团队每个成员的角色进行设定，锻炼学员在紧急状态下的交流沟通能力，也可以暴露真实存在的问题（涵盖资源配置等）及学员真实的培训需求。日常演练过程中暴露的常见问题有指挥者能力不足或角色定位不明确、医院传统的等级制度或科室分工不明确、惧怕批评、过于紧张等，均可以通过反复演练进行纠正和完善［8］。模拟演练可以全程录像，通过录像回放和点评总结（debriefing）不断提高演练水平和技能。模拟演练可以借助“计划-执行-学习-反应”循环（plan-do-study-act，PDSA）等管理工具，对快速反应团队的实施流程进行管理，不断改进，对改进内容在实践中验证，并将验证成功的方案放进标准化培训内容中加以推广［10］。

        总之，建立产科急救团队的必要性和有效性已经被国内外产科同仁所接受并广泛推广。不同医疗中心应该根据自己的资源配置、人员设置、流程制定、团队构建、持续教育和培训等措施，构建高效的快速反应团队，并对团队抢救能力进行合理评估，不断改进，不断提高。通过团队构建和实施，期望能够对AFE进行早期发现、早期预警、早期进行标准化救治，以期改善患者不良妊娠结局。

（参考文献 略）