《脑瘫患儿大运动能力十二关》之五：坐

坐位训练     坐位训练中要随时纠正异常的坐位姿势，保持正确的坐姿．坐在垫上的正确姿势是头竖正，胸部挺起，身体对称，髋部屈曲，两腿能自由伸展或屈曲．坐在椅子上的正确姿势基本同上，但髋、膝、踝关节屈曲90度左右，双脚底要踩平。   当小儿能保持端坐姿势不动时，称为静态坐位平衡．若坐着时上身和双侧手臂可轻松，自由活动，称为动态坐位平衡．     图9-6  治疗师绐患儿作“拱桥运动”     (一)脑瘫患儿常见的异常坐姿     1．盘腿坐  多为双下肢膝关节痉挛所致．     2．拱背坐  多因患儿腰背肌无力或下肢伸肌张力异常，小儿不能端坐引起，头控差，不能竖直也是原因之一．拱背坐小儿不但不能持久坐稳，日后也可造成脊柱弯曲畸形．     3．跪坐  患儿两膝过度屈曲似跪的姿势，但小腿又分得很开，臀部坐落在屈曲，内旋的两小腿之间．这种坐姿的支持面积大，易获得身体平衡．若小儿长期采取跪坐姿势，会加重或导致两腿屈曲性痉挛甚至诱发髋关节半脱位，异常坐姿见图9—7(1)、(2)，(3)．     图9-7  脑瘫患儿的异常坐姿     (1)盘腿坐，(2)拱肯坐，(3)跪坐     (二)治疗师针对患儿异常坐姿进行矫治     1．盘腿坐因膝关节痉挛引起者，令患儿取坐位，治疗师将双臂从小儿背后腋下伸出，用双手握住小儿大腿上部使其双髋外展、外旋抗痉模式．     2．躯干肌无力引起拱背坐时，治疗师可采用捏脊、按摩、快速擦刷等手法以提高小儿肌张力．     3．手足徐动型患儿在座位上呈头、躯干后仰，双臂外展、后伸而不能坐稳时，治疗师可将他两臂内旋，向前伸展或令患儿两手握住面前木棒将患儿两腿靠拢、保持髋关节屈曲，有利于小儿取得坐位静态平衡．     (三)坐位训练步骤     1．扶坐训练  最初治疗师扶持患儿两侧腋下或髋部，使成正确的坐姿．或让患儿腰背部靠在枕头、棉垫、床架、墙角等处训练坐稳．若小儿靠着仍不能保持正确坐姿，可用安全带将患儿躯干适当固定．安全带定时放松，每次固定时间不宜过长．     2．独坐训练  不能让患儿常取半卧位，或总是依靠着坐在靠背椅上，要逐渐减少对他的扶持和依靠、支撑面积，训练患儿独坐能力，在患儿座位前放些玩具供他玩耍，可延长小儿坐的时间，小儿在床上或地垫上坐稳后，可训练他坐在椅子上．     3．坐位平衡训练  患儿能保持静态坐位平衡后，可进行动态平衡训练，也可在患儿尚不能独坐时就开始训练，治疗师扶住患儿腋下或髋部，让他跨坐在治疗师腿上，治疗师向上下，左右方向不断摇晃，抖动自己的双腿，使患儿体验身体重心时而转移的感觉．也可扶持患儿坐在摇椅、木马、Bobath球，平衡板上训练．其他动态坐位平衡能力的训练方法如在患儿身体周围用玩具逗引他去抓拿，可将玩具放在离他身体一定距离处并逐渐拉大距离，使他必须弯腰、扭身、伸臂才能取到．当患儿在座位上保持静态平衡时，治疗师用手轻推或拉小儿身体一侧，使他失去坐位平衡，诱发他迅速作出伸臂、弯腰，转头等保护性反应，从而达到恢复身体平衡．   总的说来，坐位平衡还取决于小儿头部位置，躯干肌负重能力，头、躯干和肢体之间的协调能力． ----------------------------------------------------------------------------- 1.怎样对脑瘫患儿进行坐位训练？ 日常生活中，保持坐位姿势相当重要，比较稳定的坐位姿势是双上肢进行一切活动的基础。决定坐位能力的因素也非常多，如头部的控制能力、体干的控制、上肢的保护性伸展能力、骨盆的控制及重心的控制能力等。正常婴儿在7—8个月时可以独自坐在地上，而脑瘫患儿由于腰背部和髋部的控制力差，往往不能独自坐在地上，所以有必要对脑瘫患儿进行坐位训练，在训练时要注意以上这些因素的影响。 ①扶坐训练：家长扶持患儿两侧腋下或髋部，使其成正确姿势。 ②独坐训练：独坐训练分为两种：一种是在有靠背的椅子上的坐位训练，另一种是在长条凳子上的坐位训练，都要求患儿在坐位时，髋、膝、踝3个关节呈90度。在对患儿开始训练时，让患儿先在有靠背的椅子上进行，然后经过一段时间的适应，当体干的控制能力、维持平衡的能力等较稳定以后，可以转移到长条凳上进行无靠背的坐位训练，这时需要患儿双下肢的支持能力和整个身体的调整能力的相互配合。对于整个身体的调整能力和四肢相互配合能力较差的患儿，在椅坐位时，可利用两侧有特制护栏的椅子，以此增加孩子的稳定性，同时减少孩子的恐惧感，降低肌紧张度。对于只有双侧下肢肌紧张度增高明显，而体干的控制能力较好的患儿，可以让他骑在凳子上，以使髋关节处于外展外旋位，预防将来站立行走时内收内旋和尖足现象的出现。 2.坐位平衡训练： 患儿能保持静态坐位平衡后，应训练其动态平衡。家长将患儿横跨在滚桶上，扶住患儿腋下或髋部，左右方向不断摇晃使患儿体验身体重心不断转移的感觉。 3.其他的坐位训练方法 对不同情况的脑瘫患儿，可以选用不同的训练方法，具体如下：     (1)使患儿双腿分开跨坐在协助者的膝上。协助者一手扶持，一手按住患儿躯干的下部来训练躯干的垂直面直立位，并使患儿练习自己坐，基本取长坐位(伸腿坐)。跟腱反射紧张的患儿长期的长坐位会引起骨盆后倾和脊柱后弯，故要取盘腿坐位。     (2)协助者坐床上，两腿分开，让患儿坐在腿中间玩耍，但要注意防止跌倒。也可以使患儿自己坐在床上，开始可从后边给予保护，但要逐渐减少对其肩和腿的支持。或使患儿坐床上，两臂在前面支撑，用他喜欢的玩具在前面逗引他用手去抓取，以锻炼独坐的持续时间。患儿在床上练习独坐的时候要注意保护，防止向后跌倒。当患儿坐不稳时，可以依靠在墙角或在其周围放置沙袋。也可以取盘腿坐位，使身体前倾，在前后左右摆些玩具使之取着玩。盘腿坐对痉挛性髋关节外展不良者有益。     (3)当患儿全身肌张力低时，可在前面放置一张根据患儿坐高制作的小桌子，让他边玩耍边强化坐位姿势。如果肌张力很高，父母可以在患儿背后支持，尽量使髋关节前屈。膝关节同时有屈曲时，父母需用双手从患儿腋下伸出手来按压膝关节使双下肢直坐.     (4)患儿可坐在有靠背的椅子上，腰挺直，椅子高度以双足全部着地为标准，膝踝关节均屈曲90度，头部保持立直。如果头和身体不能得以充分控制时，可以制作一个扶手椅子来防止肩向后撤，同时防止两腿过度外展。对徐动型脑瘫患儿，应用固定带来稳定以防摔倒，保持坐位安全。