吃错感冒药导致肝损伤！

服用感冒药造成肝损伤，绝不是危言耸听！

冬季来临，普通感冒或流行性感冒高发，发热、咽痛、鼻塞、流涕等不适症状困扰着患者。为缓解症状，通常需使用解热镇痛药、抗组胺药、祛痰药等对症治疗的药物。

在解热镇痛药物中使用最多的当属对乙酰氨基酚（APAP）了，但若把握不好正确的给药剂量可能会造成严重的毒性反应。本文中，笔者望通过对APAP过量的表现、处理办法及如何规避APAP过量等问题进行阐述，提醒公众切不可忽视APAP的合理用药。

服用多少算过量？

我们都知道过量使用APAP，可引起肝毒性反应，甚至可致肝衰竭和死亡，尤其对服用超处方剂量、同时服用一种以上含APAP药物或在服用APAP时饮酒的患者，肝损伤风险更高。

那么多少剂量的APAP算过量？

大量的体内外试验发现APAP是剂量依赖型肝损伤药物。其中毒剂量并非固定不变，与饮酒史、合并用药情况、并发症等多种因素密切相关。

通常成人24 h内摄入10-15 g，可引起严重的肝细胞坏死及相对少些的肾小管坏死。使用可比剂量时，＜10岁儿童似乎对APAP急性过量更耐受，原因可能是儿童生成谷胱甘肽的能力更大。

目前APAP常用推荐剂量一般小于2 g/d，成人最大推荐剂量为4 g/d，若超过该剂量可致肝损伤。正在使用酶诱导剂、有酒精滥用史、营养不良或几天未进食的患者有发生肝损伤的高危险性。

我国对于成人感冒或流行性感冒引起的发热、轻中度疼痛的推荐给药剂量如下：

过量有哪些表现？

• 早期症状（恶心、呕吐、腹痛、厌食、多汗等症状）可持续24 h；

• 第2-4日内可出现肝功能损害，表现为肝区疼痛、肝肿大或黄疸；

• 第4-6日可出现明显的肝功能衰竭及凝血障碍、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）、低血糖、酸中毒、心律失常、心力衰竭或肾小管坏死。

70％的急性肝功能衰竭患者伴有急性肾损伤，并有不同程度的骨骼肌溶解。有报道APAP过量会出现包括心肌异常和胰腺炎在内的非肝症状。

口服过量该如何处理？

即使没有明显的症状，也需要立即处理：

• 及时洗胃或催吐，并给予拮抗药乙酰半胱氨酸（NAC）或口服甲硫氨酸。

• 拮抗药宜尽早应用，８ｈ内给予NAC能显著降低病死率及发展为肝功能衰竭的比率。

• 口服拮抗药的同时不得给予活性炭，因活性炭可影响拮抗药吸收。

• 还应进行其他疗法，如血液透析。

对于有条件的医院可测定服药４ｈ后的血药浓度，通过比较药时曲线的基线来判断肝损害发生的危险性，见下表：

但需要注意的是：

• 测定APAP血药浓度的方法对使用酶诱导剂、营养不良、有酒精滥用史、几天未进食或服用APAP缓释制剂的患者可能不适用；

• 摄入APAP后15 h以上再测定对评价肝毒性已不是可靠标准；

• 短期内重复摄入超治疗量或几次过量摄入的患者测定血药浓度的意义也不大；

• 也有其血药浓度低于治疗线时出现肝衰竭而致死的报道。

国外某些医学中心认为对于摄入150 mg/kg或更多APAP的患者不需考虑血中APAP浓度，即给予解毒。当怀疑有过量摄入时，应尽可能早地开始解毒治疗，而不应等血液分析的结果。

解毒药的选择：

▎NAC

NAC是细胞内谷胱甘肽的前体，是APAP过量中毒的特效解毒剂。国内推荐NAC开始时口服给予140 mg/kg，随后按每4 h给药70 mg/kg，共给予17次；病情严重时可静脉给药，将药物溶于5%葡萄糖注射液200 ml中静脉滴注。由于NAC气味难闻，对胃肠道有刺激，口服后会有恶心甚至呕吐，如口服后1 ｈ内呕吐应追加1剂或经胃管注入。

NAC的最佳给药方案未定，在一些国家静脉给药为首选给药途径。英国推荐起始剂量为150 mg/kg（最大剂量为16.5 g）的NAC在200 ml 5%葡萄糖中，15 min内静脉给予，在美国是60 min以内。然后在接下来的4 h内在500 ml 5%葡萄糖中输注50 mg/kg（最大剂量为5.5 g），之后的16 h在1 L中输注100 mg/kg（最大剂量为11 g）。当5%葡萄糖不适合时，可选择0.9%氯化钠注射液。

有研究显示，在8 h治疗窗内，以上两种口服及静脉给药的方式发生肝毒性的概率差异无统计学意义。

▎甲硫氨酸

甲硫氨酸在APAP过量后尽可能早地使用是有效的。在过量后10 h才给与解毒，则肝损伤更多见并严重，也可能加重肝性脑病。

▎西咪替丁

因西咪替丁具有阻断肝细胞色素P450代谢酶的作用，因此有人建议，其可辅助NAC治疗那些由于酶诱导而引起APAP活性代谢物增多的患者。然而有且仅有少数几个报道称西咪替丁利于APAP解毒，且也没有最近的证据佐证。

另外，若在服用APAP 60 min之内用活性炭吸附，血药浓度可减少50%左右，＞90 min则无效。为避免减少口服解毒剂的吸收，则需将活性炭从胃中清除。

如何避免APAP中毒？

① 如果发热或疼痛持续存在，普通制剂应严格间隔4-6 h重复用药一次，≤4次/日；缓释制剂应每8小时一次，≤3次/日。缓释片，不要掰开、碾碎、咀嚼或溶解后服用，以免产生毒副作用。

② APAP用于解热，连续使用≤3天；用于镇痛，≤5天。

③ 仔细阅读APAP药品说明书。警惕“一药多名”，致“重复用药”；注意西药复方制剂成分，不要同时服用其他含APAP的药物；我国有一些中成药亦含有APAP成分，易致重复用药而过量。

④ 酒精可诱导肝细胞色素P450代谢酶，使NAPQI增多，同时可耗竭体内GSH，使GSH储备减少，导致酗酒者对APAP敏感性增高，故用药期间应避免饮酒或含酒精的饮料。