《方剂学》学习笔记285

 第十五章 祛湿剂/祛风胜湿/羌活胜湿汤（祛风，胜湿，止痛）

   羌活胜湿汤，《脾胃论》李东垣的方，二类方，也是临床的常用方。

（羌活胜湿汤《脾胃论》

【组成】羌活 独活各一钱（各6克） 藁本 防风 甘草炙，各五分（各3克） 蔓荆子三分（2克） 川芎二分（1.5克）

【用法】上咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，食后温服（现代用法：作汤剂，水煎服）。

【功用】祛风，胜湿，止痛。

【主治】风湿在表之痹症。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   主证证候特点，风湿在表的痺证。

   风湿在表是由外邪引起。风湿侵犯体表，太阳首当其冲。

   造成这种风湿犯表这个原因呢：

 @ 或者汗出当风，

 @ 或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系。造成了风湿侵袭肌表，客犯经络，这个很重要。

   风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主，也可以有客犯经络、经脉为主的。

   羌活胜湿汤它强调的主治证候，主要是侵犯肌表。反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。

   临床表现，因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。这是一种由外邪引起的痺证。

* 头痛，腰背疼痛。这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的。它偏于上半部为主，因为伤于风者，上先受之。它（羌活胜湿汤）用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多，新病不是久病，上半身为主。

* 至于身体沉重是挟湿，风邪挟湿，风湿的特点。

* 苔白偏于寒证，风湿偏于寒，

* 脉浮是反映出有表证，一定的表证。

   从羌活胜湿汤的主治证候来看，外来风寒湿，风湿偏寒了。风寒湿引起的头身疼痛，沉重，甚至于到腰背疼痛不能转侧，骨节经络风湿阻滞较重，那和我们前面解表剂所学习的九味羌活汤很类似。为什么呢？因为，外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。

   那临床证候表现上有什么差别呢？

   这是在临床运用这两个方、理解这两个方的病机上，应当比较的，是学习当中的一个重点问题。

   九味羌活汤（功用：发汗祛湿，兼清里热）是在前面解表剂，辛温解表里的一个方，一个时方，前面我们还比较详细的讨论了这个方，它是外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病。 

   它临床表现

 @ 强调外感，邪犯皮毛，同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节，可以身体酸楚痛，风寒夹湿。

 @ 但是体表，表证比较突出，反映出恶寒、发热、无汗，这组表证比较突出。

   因此它被放在解表剂。

   羌活胜湿汤（功用：祛风，胜湿，止痛）虽然是外来的风湿，也是偏寒的。

 @ 外来风寒湿犯肌表，它突出的反映在侵犯到肌肉、经脉、骨节，所以造成以头痛、身重腰背疼痛难以转侧。这一组痺症状为主。

 @ 而相对的寒热表证不一定显著。

   这是从病机侧重上，两个方的一个区别。

   当然全面来看，

   九味羌活汤还有邪热内蕴，它除了外来风寒湿邪，还有内热，它可以反映出口苦，口渴，这种内热表现。所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热。

   那羌活胜湿汤证这一点是没有的。

   这是我们学习了羌活胜湿汤证候的病机分析之后，对两个方的一个比较。这两个方在主治证候方面的比较，就这一点清楚了将来临床使用的时候，选用才能比较正确对证。

   九味羌活汤（老师口误，应该为羌活胜湿汤），它所体现出来的治法和功用，祛风胜湿止痛是它的特点。外来的风湿为主，引起的头痛、肩背重痛，疼痛为主。

   祛风胜湿止痛，是这个方的功用。

   从配伍来讲这个方里

* 君药，用了羌独活，羌活、独活并用。

 @ 羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它入太阳经。   

 @ 独活入少阴经，它作用层次较深，也能够祛风湿止痛，入少阴经主要侧重于治疗下半身。

   二者联用是可以祛除一身的风寒湿邪。

   自从魏晋以后，开始用羌活以后，羌活用的非常多了，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿的半边舞台了，改变了以往只是麻桂剂的这个情况。

* 防风、藁本作为臣药，

 @ 防风，说它走十二经，祛风胜湿止痛很好，和羌活联用也是一个常用的配伍组合。因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。

 @ 藁本，擅长于治巅顶头痛，治头痛，也能够祛风寒止痛，止痛力量较好。

    所以君臣药这四味药联用，在散风祛湿止痛上力量较好的。

* 佐药里有两味药

 @ 川芎是治头痛的要药，我们在治风剂的川芎茶调散里边，曾经重点讨论过这个药。川芎治头痛，不但能够治疗外邪引起的头痛，也能治疗其它类型的头痛，并且包括血瘀头痛这些。

   川芎既能祛风止痛，它辛散可以祛风止痛，同时也有活血止痛作用，在这个方里用它，既增强止痛作用又体现了治风先治血，血行风自灭这样的一个协同作用，能够增强全方的止痛作用，特别止头痛，

 @ 蔓荆子，也是常用的治头痛的药物。

   这是佐药。

* 用甘草，一个调和药性，调和缓和药性。

   因为整个方，羌、独活联用，蒿本、川芎，这使全方辛散温燥，止痛力量较强，有甘草能够缓和调和全方。避免这种辛散太过。有使药兼佐药的含义。

   从羌活胜湿汤组成来看，祛风胜湿止痛力量相当强。

   这里我们提到九味羌活汤，和羌活胜湿汤证候的比较，前面讲了。

   那用药比较，

* 九味羌活汤

 @ 在止痛力量上，没有羌活胜湿汤集中，特别是头身疼痛，羌活胜湿汤治头痛力量还相当强。

 @ 而且九味羌活汤是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄芪。

* 羌活胜湿汤，纯属辛散，温燥之品为主。

   所以临床运用要考虑到这一点。

   在辨证要点方面，头身要背重痛，作为辩证要点使用基本依据，是以风湿疼痛为主的。头身腰背重痛这个为主，苔白，脉浮，那就有一些外邪引起。

   随证加减

   这里边就要考虑到这个方里边，刚才我们讲纯属温燥之品，

* 如果说，外来风湿之邪，阻滞在经络、骨节化热，局部化热，局部发热甚至于红肿，兼有热象，那要加黄芩、黄柏、知母这些，既能制约那些止痛药的温燥，又能解除郁热。

* 如果湿重，要增加燥湿力量，燥湿辛散水气的力量，加苍朮、细辛。当然象细辛本身也能治少阴头痛。

   这是用这个方常用的加味方法。