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在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。医生在诊治病人过程中自始至终贯穿着临床思维，而我们通常说的“临床经验”实际上就是指医生将自己的临床思维与病人客观实际相结合的产物。现结合临床工作中遇到的两个误诊病例说明辨证的临床思维在防止误诊中的作用。
病例1 脑外伤后血氨升高误诊为肝昏迷
1994年冬天，脑外科一位脑外伤后昏迷三天的病人，急查血氨高达200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，怀疑肝昏迷请求传染科会诊。我快速翻看病历，只见化验显示：HbsAg阳性，抗Hbe阳性，抗Hbc阳性，但肝功能基本正常。我满腹疑问地来到病房检查病人。查体未见肝昏迷的阳性体征。怎么解释肝功能基本正常情况下血氨急剧升高呢？在大家期待的目光中，我快速在脑子里回顾了一下氨的三个来源、四个去路。
患者肝肾功能基本正常，血氨去路不成问题，唯一可能出问题的部位只有肠道。因为肠道来源的氨是血氨的主要来源。肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细胞作用（腐败），产氨增多，物别在进食高蛋白膳食或上消化道出血时将更加重血氨的升高。想到这里我大胆猜想：脑外伤引起肠道应急性溃疡出血……陈旧性积血导致肠道产氨增加，所以血氨急剧升高。从家属那里得知患者三天未解大便。吩咐护士立即灌肠，不到半个小时，患者果然排出大量柏油样便。三天后复查血氨降至正常。
扎实的基础理论加上清醒的临床思维就可以在迷雾中抓住要害，看准方向，拨云见日，一锤定音。
病例2 腰上缠一圈石膏，病人老发烧，一个月找不到病灶
2000年夏天，一位与我熟悉的外科主治医生找到我述说一件怪事：有个病人车祸后住院，只进行了简单的清创缝合，后发现骨盆骨折，在其腰部打了一圈石膏限制活动，未做大手术。病人断断续续发烧，却找不到病灶，每天38.5～39℃，多种抗菌药无效，让我去看一看是什么原因。我如约来到病房，翻开病历，记录很详细，血象显示：WBC10－12×109/LN0.67～0.75，多次血培养阴性，其他脏器功能正常。查看病人，全身中毒症状并不重，腰上缠的一圈石膏已经有些松动，但体表没有找到感染灶，腿部的伤口已愈合。查完病人，我一边洗手一边对外科同行说：“虽然我还不能肯定问题出在哪里，但我总觉得病灶不在体内，而是藏在体表的某个地方正源源不断地释放毒素，引起发烧并嘲笑我们的无能。”我回科后，电话打来了，那位医生在电话中既歉疚又兴奋地说：“王主任，病灶找到了，就在石膏下面，骶部磨破了一大片。”原来他听了我的话，对自己一再强调的石膏没有问题的话也产生了怀疑，剪开石膏后果然找到了发烧的源头。我为这位敢于认错、认真负责的同行感到高兴。
事后，他反复问我，怎么知道病灶在体表而不在体内，有什么秘诀？我如实相告：除了对常见的各类感染特点的熟悉和掌握外，那天我碰巧会诊了一位长期发烧的褥疮病人，其临床表现和热型跟此例差不多，所以，才有了这样的联想和判断。可见深入临床、治多知悉，才能避免思维僵化。
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