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说起“厥阴病”，一些中医爱好者都会觉得很陌生，貌似晦涩难懂，但它在临床中其实十分常见。困扰很多人的既口干舌红、又下肢怕冷，就属于厥阴病。今天，小编带大家跟随鲍艳举老师，从柴胡桂枝干姜汤入手，学习如何治疗“千古疑案”厥阴病。 【医案】李某，男，32岁。主诉：腹胀、大便偏稀3年余，加重1月。 3年前，患者无明显诱因出现腹胀、大便偏稀，服用香连片、肠胃康等中成药，症状时轻时重。1月前，患者饮食辛辣后出现腹胀、大便偏稀，服用黄连素、整肠生等药物，大便偏稀有所缓解，但仍腹胀满明显，后患者就诊于某中医院消化科，服用温阳益气之药，症状改善不明显，后患者经人介绍前来诊治。刻下症见：口干、口渴，偶有晨起口苦，腹胀，反酸，偶有胃脘部疼痛，大便质稀，2～3次/日，乏力，下肢怕凉，舌红，苔白腻，脉沉弦。 最初的辨证思路是这样的：该患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌红、脉弦，考虑为上热证；患者腹胀、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便质稀、2～3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白腻、脉沉，考虑为下寒证。综合辨证为上热下寒之厥阴病。然后再根据患者上热下寒的具体表现选用恰当方证。 现在我是这样辨证的：该患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌红、脉弦，考虑为少阳病；患者腹胀、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便质稀、2～3次/日、乏力、下肢怕凉、苔白腻、脉沉，考虑为太阴病。综合辨证为少阳太阴合病，也就是厥阴病。 前后厥阴病的诊断是一致的，但是现在我把厥阴病的内涵更加细化，也就是病机更加细化，这样在处方上的选择也非常灵活，而且针对性也更强。 治疗上我可以选用现成的方子如柴胡桂枝干姜汤，也可以自己用经方组合。治疗少阳之上热，我选用小柴胡汤，治疗太阴之下寒，我可以选择理中汤。 最终我选择了柴胡桂枝干姜汤和解少阳之热，并温下寒。因患者舌苔白腻，考虑痰湿较重，故加用平胃散以增强化湿行气、消胀除满的疗效。因患者下寒明显，加用炮姜以增强温中之功。此外，患者泛酸，加用煅瓦楞以制酸。 处方：柴胡桂枝干姜汤合平胃散加炮姜、煅瓦楞。 柴胡15g，桂枝10g，干姜8g，天花粉10g，生牡蛎10g，黄芩5g，炙甘草5g，生姜10g，大枣15g，苍术10g，厚朴15g，陈皮20g，炮姜10g，煅瓦楞30g。5剂，水煎服，日1剂。忌食辛辣刺激油腻生冷之品。 结果：患者服用5剂，腹胀、反酸消失，大便较前略好转，部分成形，纳食增，诸症减轻。继服7剂，胃脘部不适症状已基本消失。嘱患者饮食清淡，忌食辛辣、生冷、肥甘厚腻之品。 看到这个患者，我就想到了厥阴病的提纲证，《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”学完了胡希恕先生和冯世纶教授的六经辨证理论体系，特别是冯老对柴胡桂枝干姜汤的发挥，我逐渐明晰了厥阴病的大体实质，冯老认为：寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，故呈现上热下寒之证。寒乘虚以上迫，故有气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食、食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚不同，但若下之，则并于太阴病而下利不止。至此，我理解了厥阴病的实质是上热下寒、寒热错杂，只要是上热下寒、寒热错杂，我就往厥阴病上考虑。 最初对厥阴病的认识仅仅局限到上热下寒、寒热错杂，但上热中的热是什么热？实热还是虚热？是少阳病半表半里之热，还是阳明病之里实热？下寒中的寒是虚寒还是实寒？厥阴病既然是上热下寒、寒热错杂，那么与其他经是什么关系？当时根本就没有再往更深的层次去考虑，治疗上也有些模糊，并没有清晰的思路。 当时想厥阴病既然是半表半里的虚寒证，那么上热下寒中的上热应该是少阳病，下寒就是太阴病，代表方剂就是柴胡桂枝干姜汤。临床上遇到少阳病合太阴病，也就是厥阴病，我常用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。有时候感觉下寒比较明显，就用小柴胡汤与理中汤或四逆汤合方治疗。 此外，一般都认为乌梅丸和泻心汤类方均是寒热错杂的典型代表方剂，冯世纶教授也将这两类方子归入了厥阴病。但乌梅丸、泻心汤类方的寒热错杂与柴胡桂枝干姜汤的寒热错杂还是有区别的。我们知道乌梅丸、泻心汤类方中治疗上热的药物是黄芩、黄连，与柴胡桂枝干姜汤中治疗上热的药物柴胡、黄芩还是有差别的。乌梅丸、泻心汤类方中治疗的上热是阳明病之里实热，而柴胡桂枝干姜汤治疗的上热是少阳病之半表半里实热。因此，这种情况的厥阴病应该是指阳明病合并太阴病。 最后上热下寒、寒热错杂之厥阴病中的上热还包括少阳阳明之热，也就是少阳、阳明、太阴合病。 由此，厥阴病实质即除“半表半里实热证之少阳病”之外的半表半里证，也即寒热错杂、上热下寒，其中热证包括少阳病、阳明病、少阳阳明合病；寒证包括太阴病。 |
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