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孕产妇抑郁症年 现代产房八字方针中的”预警”一直是产房里的主要工作。由于教育程度、知识结构、临床经验、工作习惯等方面的诸多个体差异，医务人员在工作中面对各式各样的临床监护数据——尤其是解读和处理产程中复杂多变的母胎数据时，难免会觉得眼花缭乱，顾此失彼。大家已经开始采用产时胎心监护的三级判读系统(3-tier classification system)，现在又开始接触孕产妇预警系统(maternal early warning system，MEWS)；其实它们的基本设计理念是相同的，那就是：将近年来很多围产医学的临床研究成果转化为多种母胎监控数据的综合化、单一化、客观化的解读工具，打造现代产房团队医疗的“预见-预防-预警-应急”系统。 预警系统( Early warning system, EWS)最早于20世纪90年代由英国学者提出。这是一个快速评分系统 , 不受场地、设备、仪器的限制, 可在短时间内对患者病情进行评估，最开始主要用于急诊和ICU。从简单的床边观察图表到早期预警系统的演变，起源于生理异常讯号先于危重症阶段这一疾病的发生发展规律。当某一个或几个临床测量指标达到特定的阈值时，启动强制性措施让有经验的临床医生迅速床旁评估患者，进行必要的早期干预，从而改善临床结局。由于早期预警系统的高假阳性或假阴性，较低的受试者工作特征曲线下面积(Area under curve of the receiver operating characteristic curve，AUC ROC)，陆续出现了改良预警分数(modified early warning score，MEWS)【1】、专项的改良产科预警系统(modified early obstetric warning system, MEOWS)【2】、孕产妇预警标准(maternal early recognition criteria, MERC)【3】、孕产妇预警触发(Maternal Early Warning Trigger, MEWT)【4】、孕产妇预警分数(Maternal Early Warning Scores，MEWS)【5】或孕产妇预警系统(Maternal Early Warning Sytems，MEWS)【6】等。多个国家地区和专业组织建议产科人群中常规使用这类预警系统。通过表格记录产妇体温、血压、心率、呼吸频率、氧饱和度、意识水平和疼痛评分等，根据是否达到设置好的预警值，分为红色预警和黄色预警【图1】。电子病历系统让这些预警方法变得更为简单，一目了然。  图 1. 孕产妇预警系统生命体征表【5】 美国虽然是世界上医疗花费最多的国家，但在过去20年里，孕产妇死亡率有增无减。降低孕产妇死亡率已经成为一项重要国策，从联邦政府到州政府以及学术机构，都在寻求降低孕产妇死亡率的解决方案。 目前降低孕产妇死亡率已经成为各家医院的重要质量控制工作，并从各级别和岗位做起，包括产房护士/助产士直接接触孕产妇、监护产程进展和胎心、执行医生医嘱；产科医生/助产师从办公室远程监视器中随时观察患者指标；麻醉科医生在提供常规的分娩镇痛和剖宫产麻醉工作外，对重点高危孕产妇也具备预见、应急措施等。这些都成了现代产房安全系统构成的一部分。多学科的应急团队，需要可靠的预警系统，有针对性地对导致孕产妇死亡的常见病症进行定期临床演练，并且使之常规化。而在目前的体系中，过分依赖医护人员的长期不间断警觉而容易出现疲劳漏判。这种疲劳现象也是人体感官的生理适应过程。实际工作中，这种去敏感化或疲劳现象会让医护人员错过早期临床介入的机会，或出现误判。怎样通过一个客观、简单、易行的方法，使目前的不够客观、费时又标准不一的诊疗方式得以改进，成为人们关注的要点。 类似MEWS方法已经在各家医院逐渐形成体系一样，具体方式不尽相同，可能针对不同人群、不同标准用了不同名字，或用纸质病历或用电子病历。美国很多大型医院，如西北大学普伦蒂斯妇女医院和哈佛大学麾下三家医院等，均广泛使用了电子病历驱动的这类预警体系。密歇根大学附属医院产房则根据MERC体系编辑改良、自行设计了计算机控制系统AlertWatch™OB【图2】【7】。他们的运行结果发现，系统将假阳性预警从每8分钟一次降到每6小时一次，并实现了将预警信号自动传送给相关医护人员的功能【7】。在运行了2年以后，医护人员中的83%希望继续使用下去，这意味着大家主观上感觉到了它的实用性，这个83%的接受度，或许就是它的AUC ROC【8】。 通常情况下，对于以低危产妇居多、以助产士为主导的产房或基层社区医院，这类产房预警系统或许会增加医护人员工作量，对降低孕产妇死亡率并没有起到太大作用，这在工作人员短缺的地方尤为突出。采用AlertWatch™OB系统，不但有助于缓解这一矛盾，还可提高监护效率，起到事半功倍的作用。  图2a. AlertWatch™OB单个孕产妇监护概况  图2b. AlertWatch™OB产房/病房内孕产妇监护一览表 在解决方便、实用性的同时，围绕着如何降低它们的高假阳性或假阴性率、提高接收者操作特征曲线下面积(AUC ROC)的研究一直没有停止。最近有一项关于孕产妇预警触发(MEWT)的研究【详细见下面的链接-文荟谭文章】，在MEWS基础上，对预警值做了多中心的临床检验。凡符合下列1个以上的严重预警指标，或符合下列2个以上的一般预警指标【表1】均触发预警。利用上述这些指标来监测4个最常见的导致孕产妇死亡的病症：1)败血症，2)心肺功能障碍，3)子痫前期-高血压病症，4)产科大出血。并且针对每一个病症建立一个临床处理方法。通过对比设置预警系统前后，MEWT作者发现利用这一预警系统并加上针对性的治疗方法，能够明显降低孕产妇死亡率，证实了MEWT对降低母婴并发症率的作用，也证实了该系统的实效性。这一简化了的孕产妇预警触发呈现出临床的可操作性和实用性。预警值较MERC标准更严格，并且分为严重异常和非严重异常值，也植入了临床评估和治疗路径，较先前的预警工具有了长足进步。文章也提醒医生，临床评估路径在疾病间有重叠区域，还有一些欠缺可以在接下去的论证研究中进一步改进。 表1: 孕产妇预警触发(Maternal Early Warning Trigger, MEWT)用于败血症-心肺功能障碍-先兆子痫/高血压病症-产科大出血死亡预警【4】
2018年10月，世界麻醉医师学会联合会(the World Federation of Societies of Anaesthesiologists，WFSA)发布了“产科麻醉教程383”孕产妇预警分数(Maternal Early Warning Scores，MEWS)并附加试题【9】，为推广这个预警机制做出了努力【详见表2，图3】。 表2: WFSA孕产妇预警分数(Maternal Early Warning Scores，MEWS)【5】
 图 3. WFSA孕产妇预警分数(表2)判断后的临床路径【5】 世界麻醉医师学会联合会在“产科麻醉教程383孕产妇预警分数”中最后提到：孕产妇并发症率和死亡率报告发现，医护人员对孕产妇临床指标急剧恶化的反应时有延迟，与不良临床结局相关。MEWS是一项有效的筛查工具，可对孕产妇临床指标急剧恶化情况早期发现、早期干预。当然，优化MEWS参数、调配合理资源、增加成本效益(benefit/cost)会是未来研究的侧重点【5】。 尽管这类预警还需要改进，但其实用性已经到达临床实施阶段，目前世界麻醉医师学会联合会已推荐临床应用。从现有文献看，MEWT将预警系统与临床实施细则结合在一起，研究已经证实了其有效性，从而也提醒大家，只有预警而没有后续临床应急措施的跟进，再好的系统也是徒劳的。密歇根大学的AlertWatch™OB让这种理念转化成临床实践，让医护人员从这些预警系统可能带来的工作量增加、顾此失彼的困境中走出来。值得一提的是，这个系统的预警参数设定具有可变性，能让上述各种系统切换使用，成为这类预警系统的灵活运用基石。 中国分娩基数大，医护人员素质不一，许多产科医护人员重救治、轻预测预防，如何选择方便、简捷、 临床有效的预警指标来指导临床管理，加强预警，加快团队反应速度和强化抢救流程规范，最大程度降低孕产妇死亡率是十分必要之事。期待国内高危孕产妇救治中心的学科带头人研习西方现有比较成熟的系统，比如WFSA孕产妇预警分数(MEWS，注意：同样的简写有三种)、孕产妇预警触发(MEWT)、AlertWatch™OB的整群随机对照试验(cluster randomized trial)，改良形成最有效的、符合中国产科临床现状的系统，在各级医疗机构推广，解决预警瓶颈问题，期待可以降低59%可预防的孕产妇死亡率【10】。 参考资料 1 Ludikhuize J, Borgert M, Binnekade J, Subbe C, Dongelmans D, Goossens A. Standardized measurement of the modified early warning score results in enhanced implementation of a rapid response system: a quasi-experimental study. Resuscitation 2014; 85 (05) 676-682 2 Singh S, McGlennan A, England A, Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia 2012; 67 (01) 12-18 3 Mhyre JM, D'Oria R, Hameed AB. , et al. The maternal early warning criteria: a proposal from the national partnership for maternal safety. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2014; 43 (06) 771-779 4 Shields LE, Wiesner S, Klein C, Pelletreau B, Hedriana HL. Use of maternal early warning trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2016; 214 (04) 527.e1-527.e6 5 2019年11月10日访问：https://www./components/com_virtual_library/media/d937986303b4f35cdf1b366555ac8f5a-383Maternal-Early-Warning-Scores.pdf 6 Blumenthal EA, Hooshvar N, McQuade M, McNulty J. A Validation Study of Maternal Early Warning Systems: A Retrospective Cohort Study. American journal of perinatology. 2019 Mar 11. 7 2019年11月10日访问：https:///alertwatch-ob 8 Klumpner TT, Kountanis JA, Langen ES, Smith RD, Tremper KK. Use of a novel electronic maternal surveillance system to generate automated alerts on the labor and delivery unit. BMC anesthesiology. 2018 Dec;18(1):78. 9 2019年11月10日访问：https://www./quiz-school/story.php?title=maternal-early-warning-scores-mewsatotw-383e8 10 Main EK, McCain CL, Morton CH, Holtby S, Lawton ES. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):938-47. |
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