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目前，手术仍是治疗直肠癌的最重要方法之一。由于盆腔狭小，直肠与周围比邻关系复杂，如遇肥胖或肿瘤较大的患者，可能会使直肠癌手术变得更加复杂，稍有不慎就可能造成严重的大出血和副损伤，危机患者的生命安全。如何又快又好地做好直肠癌手术？本人结合亲自做过的上千例直肠癌手术经验，总结如下。 1、开腹和腹腔镜手术均是截石位，但腹腔镜手术右侧下肢平放外展即可（注：改良截石位），方便术者右手操作。臀部下方加垫，可以减少头低位幅度。 2、整个手术过程采取头低位30度。开腹手术用两块纱垫将小肠包裹后与盆腔隔离，把压肠板折弯后放入腹腔阻挡纱布垫反复下移，以免浪费手术时间，同时减少助手工作。腹腔镜手术时将小肠翻向上腹部，然后在小肠系膜根部放入一块纱布，利用纱布与腹膜和肠管之间的摩擦力阻挡小肠下移。 3、用电刀和超声刀相结合的方法解剖切割组织，会明显缩短手术时间，减少手术出血。 4、个体化结扎肠系膜下动脉。对患有动脉硬化的老年人和合并糖尿病等患者，在不影响根治性的情况下，应充分考虑肠系膜下动脉根部结扎的危险性和必要性。有时需要选择性的保留结肠区域血管；在结扎肠系膜下动脉根部时，应仔细检查结肠边缘动脉血管弓的连续性，确保断端肠管血供。 5、整个手术必须遵守TME原则：在Toldt间隙、直肠后间隙游离。 6、游离直肠时，在直肠固有筋膜和骶骨前筋膜之间的间隙进行，不能偏离。从正后方开始直达尾骨水平，并向两侧由后向前包抄，使直肠两侧仅剩与盆底腹膜相连。最后，倒U字型切开盆底腹膜，在Denonviliers筋膜（男性）和直肠固有筋膜之间的间隙游离直肠前壁和外侧壁。 7、Denonviliers筋膜的前方和外侧有前列腺、精囊腺、输精管和血管神经束（NVB），解剖时采取锐性和钝性相结合的方法，尽量避免使用高强度电设备，以免热损伤盆底神经。 8、超低位保肛手术一定要游离直肠至肛提肌水平，中高位直肠癌游离至肿瘤下缘3-5cm即可。 9、切断直肠用凯途或者直线切割缝合器，低位直肠癌切缘要距离肿瘤远端2cm，且要常规做快速病理诊断，明确切缘是否有癌细胞。中高位直肠癌切缘距离肿瘤远端3-5cm即可，过多切除并无意义。 10、切除直肠后，如果乙状结肠断端能平缓地拉到耻骨联合水平，就能满足任何低位吻合，否则要游离结肠脾区。 11、选用28mm或者29mm管型吻合器，太大（如32mm）会造成吻合口局部张力大，增加吻合口瘘机会；肠管断端应长出其系膜约1 cm，这样既避免应用吻合器时嵌插周围组织和由于吻合器订合不严造成吻合口形成血肿或出血，也不影响吻合口局部血供。 12、切断直肠和吻合前，一定要充分冲洗直肠，以免肠腔内脱落的肿瘤细胞种植在直肠断端和吻合口内，对预防复发转移帮助。 13、吻合后乙状结肠平缓地贴在骶骨上，坚决避免成“琴弦状”。 14、不管你如何自信，还是要做吻合口漏气试验（注：注气试验阳性是吻合口瘘的独立危险因子）。 15、放置引流管一定不会有错，不放有时会悔青了肠子。 16、低位吻合后还是要缝合盆底腹膜，对预防盆底粘连和小肠盆底疝有帮助。 17、是否做小肠预防造瘘，一定要心理有数（注：低位和超低位的直肠癌手术，积极一点儿，就做个预防性造口吧）。 ——END—— |
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