手术切口分类的疑问

作者:吴怀英（聊城市第三人民医院）

责编:刘欢（襄阳市中心医院）

SIFIC论坛上经常有老师对切口分类有疑问，究其原因在于手术部位感染率监测及抗菌药物使用管理都涉及到手术切口分类的问题。《卫生部抗菌药物专项整治活动方案》2011-2013年中也指出清洁切口抗菌药物预防使用率不高于30%，下面热心的小编帮大家捋一捋切口分类的相关要求。

一、手术切口概念

切口：外科医生在组织或器官上切开的伤口。包括清洁切口、清洁-污染切口、污染切口和感染切口。

二、切口分类（不同标准）

国外标准

最早、最好的定义是国家研究委员会(NRC)手术切口分类定义。在对紫外线减少手术切口感染有效性的研究中，把所有切口分为五类：

（1）绝对清洁手术  清洁的择期手术，无引流，一期闭合。

（2）其他清洁手术  手术没有炎症和技术上没有纰漏。另外没有进入消化道和呼吸道，除了附带阑尾切除术或没有炎症表现的胆囊管切断。如果尿液和/或胆汁

是无菌的，进入泌尿生殖道或胆道的手术也可以视为清洁手术。

（3）清洁一污染手术  进入消化道或呼吸道没有明显的溢出，技术上有轻微的瑕疵，进入有感染尿液的泌尿生殖道或感染胆汁的胆道。

（4）污染手术  无菌技术遭到破坏，如急诊开胸心脏按压，没有脓液的急性细菌性炎症，消化内容物溢出或相对清洁来源的新鲜创伤伤口。

（5）污秽手术  存在脓液、脏器穿孔或陈旧性伤口或污染来源的创口。

随后的报告将此分类系统改为四类，把绝对清洁切口和其他清洁切口合并成为清洁切口。

国内标准

住院封面切口愈合等级分类

《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）

注：

1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

抗菌药物合理使用指导原则2015

注：

1、本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病历首页中将手术切口分为三类，其Ⅰ类与本指导原则中Ⅰ类同，Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类，Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。

2、病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。

三、切口分类解读

1. 如上图所问：扁桃体切除术、宫颈锥切术算为0类还是二、三类手术？

根据《住院病案首页》填写说明，扁桃体切除术、宫颈锥切术应该算为0类手术；手术根据清洁污染程度应该属于二、三类类手术；预防用药应该根据感染风险及手术部位常见感染菌预防使用抗菌药物；0类还要参照手术预防用药参照《抗菌药物指导原则》2015，特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议部分。

2. 安装永久性心脏起搏器，大部分医院在介入导管室由内科医生作手术，那么他算什么切口？

答：安装永久性心脏起搏器在《抗菌药物指导原则》2015中，属于清洁切口清洁手术，也就是Ⅰ类切口；

  ❖ 手术可能感染的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌；

  ❖ 可选用第一、第二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用(去甲)万古霉素；

  ❖ 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

  ❖ 抗菌药物使用时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。还要根据抗菌药物半衰期决定，万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。

3. 子宫肌瘤经腹挖除术算是几类切口？

① 单纯子宫肌瘤经腹挖除术如果经腹挖出术，根据切口分类标准应该属于清洁手术也就是也就是Ⅰ类切口；

  ❖ 原则不预防使用抗菌药物

  ❖ 如果评估患者后需要使用根据可能的感染细菌、预防用药时限及时间等参照本科普2。

②经阴道或经腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器），根据切口分类标准应该属于清洁-污染手术也就是也就是Ⅱ类切口；

  ❖ 手术可能感染的是革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌；

  ❖ 可选用第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素；

Ø 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

  ❖ 抗菌药物使用时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。还要根据抗菌药物半衰期决定开始给药时间。

总之，手术切口分类需要根据分类标准进行分类，预防用药需要根据切口类型、患者基础情况、手术大约持续时间综合评估，根据感染风险确定是否预防使用抗菌药物。

参考文献

[1]《抗菌药物合理使用指导原则》2015

[2]《手术部位感染预防与控制》征求意见稿2017年

[3]《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）注：

[4]Bennett&Brachman 医院感染

图文：杨静