陈烨教授：幽门螺杆菌的诊疗新进展如何用于当下的临床实践？

编者按：

幽门螺杆菌（Hp）是胃癌发生中的重要病原学因素，国际癌症研究机构将其作为胃癌的第一类致癌原，并在最新的工作报告中将根除Hp作为胃癌的一级预防策略。但我国Hp检测和治疗不规范普遍存在，加之耐药率高进一步降低根除率，造成我国Hp诊疗现状堪忧。而近年来，国内外在Hp诊疗方面有了新的进展，坚守目前的规范化诊疗，还是尝试新的诊疗方案？消化年会期间，我们有幸邀请到南方医科大学南方医院陈烨教授为我们细解Hp的诊疗新进展如何用于当下的临床实践。

 

消化界

目前诸多日本研究提示了内镜诊断的优势，您如何看待这种方法用于我国的Hp检测的临床实践？

陈烨教授

现在随着内镜技术的提高，放大染色技术的增强，内镜下可以清晰地观察到胃黏膜的一些微小病变。关于通过内镜下特征来诊断Hp感染，日本的学者和医生做了很多研究。结果提示，Hp感染患者存在一些内镜下的特征性表现，如集合静脉的规则排列（REC），胃底的增生性息肉，脊状条状发红等等征象提示该患者可能未感染过Hp；而胃黏膜粗大、皱襞粗大、黏膜点状发红、弥漫性发红、鸟肌征（类似鸡皮一样的改变）等内镜下特征则提示Hp的现症感染。

这些研究提示内镜下观察这一方法的特异性比较高（超过90%），但是敏感性相对而言偏低（一般不超过50%），也就意味着内镜下观察到的这些特征性改变，提示有Hp感染，但仍需要通过进一步的检测来证实，即Hp感染的确认仍需要细菌学证据。另一方面，有一些无典型内镜下形态的Hp感染者可能被遗漏掉，需要配合现有的检测方式互相补充。

具体在临床实践中如何应用呢？内镜下形态可以和现有的快速尿素酶试验或尿素呼气试验结果共同使用。比如一例患者内镜下具有Hp现症感染的典型特征，如鸟肌样的改变、点状发红、弥漫性发红、黏膜粗大，皱襞的粗大、黏膜肥厚，需要高度怀疑Hp感染；如果内镜下显示典型的REC，但患者通过快速尿素酶试验或呼气试验提示为Hp阳性，这种情况下可能要考虑后者检验结果的假阳性。

消化界

因为我国的高耐药率，目前除了药敏试验指导的个性化方案之外，还新兴了铋剂四联联合中药、益生菌的方案，以及高剂量二联方案，您认为这两种新兴的治疗方案哪种更能够改善我国Hp根除率不理想的现状？

陈烨教授

关于Hp根除方案的未来发展，除了科学性角度，还有文化的角度，我国学者大多数讲求“中庸之道”，颇具贤者智慧，他们应对临床上的问题时，会从各方面做出探索和尝试，除了经验性治疗外，还有中医、中药的一些尝试。中医药是我国悠久历史传承下来的宝库，但在Hp感染的根除中能够发挥多大的价值仍需要进一步探索。

在现有阶段，针对Hp的根除治疗上建议遵循循证医学证据。我想说明的有两点：第一、尽管有很多的新方案，小型临床研究和部分临床经验也提示方案有效，但是在没有严格的大规模随机对照（RCT）研究或者类似的循证医学证据的情况下，我们对于新方案的临床应用需慎重。

2017年我国出台的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》已经明确提出了七种不同组合的含铋剂四联方案，治疗效果和耐受性已经得到验证，这是我国学者主推的Hp根除方案，也是能够保证Hp感染处理效果的方案。因此，对于初治和首次补救治疗的患者，我优先推荐指南和共识所推荐的含铋剂四联方案。

但如果患者初次治疗失败，第二次的补救治疗依然失败，这种情况下可以尝试一些新方案。担心一味增加药物或延长疗程影响患者依从性的话，可以尝试高效率的抑酸剂联合更强效或者更大剂量的抗生素。具体来说，高剂量的质子泵抑制剂（PPI）联合高剂量的阿莫西林，这种二联方案在国内的部分地区显示了比较好的根除效果（达到90%）。这种方案或许可尝试用于初治患者。

但是，具体情况需具体分析。邻国日本主推三联方案，目前随着新一代的强效抑酸剂的使用，高剂量PPI或P-CAB联合高剂量阿莫西林的方案已经推到了一线治疗，如果加上克拉霉素组成三联方案，七天疗程就能达到很好的根除效果。但是对于我国人群，我们还需要更多的多中心研究，我期待中华医学会消化病学分会Hp学组或者有志于对Hp诊治的同道可以开展更多的研究，来补充我们在这个领域的空白。

消化界

您如何看待Hp疫苗的发展，对于高风险人群，比如内镜医生，是否有更好的预防方式？

陈烨教授

20多年前Hp疫苗研发就已经开始，但是到了现在似乎全球还没有可以应用于临床的疫苗问世，无论是治疗性还是预防性的疫苗。当然，不可否认，我们也取得了一些突破性进展，比如我国基于尿素酶的疫苗的研究，甚至已经用到了临床试验中。

但目前来看，似乎近几年也没有进一步的推进。鉴于我们既往的其他细菌性疫苗的研发经验，细菌性疫苗相比病毒性疫苗的研发难度更大，细菌的变异也很大，有效靶点和有效抗原也很难定位。因此，Hp疫苗的研发，我认为还是任重道远的。

现阶段对于Hp的预防，应该类似传染性疾病的预防措施，从三个方面入手：传染源、传播途径和易感人群。

第一、传染源，即Hp感染者，Hp感染与许多疾病的关系已经基本明确了，所以，针对这部分人群要有规范化的控制和处理，从而促使整个人群感染率的下降。

第二、传播途径，Hp的传播途径主要是口-口传播和粪-口传播。口-口传播，如对儿童的喂食、日常进餐等等。而粪-口途径，与卫生习惯密切相关，比如感染者粪便排出后未进行处理，污染水或食物，我们又食用了这些受污染的水或食物。因此，随着卫生习惯的改善，比如分餐制，对于废物或者排出物处理的加强，对于Hp感染传播的阻断是很有帮助的。

第三、易感人群，Hp的易感人群是儿童，而非成人。因此我们更要注意对儿童的保护，如果存在家族聚集现象，更要加强对儿童的保护。具体而言，如对幼儿进行分餐和适当的隔离，尤其是要避免经口嚼食对幼儿的喂养。还有一些日常注意，如便后的洗手，回避受到污染的排泄物和食物饮水等。这些措施看似简单，但对于防止Hp的传播是行之有效的手段。