经方对药芍药甘草汤的应用

“经方对药”指《伤寒论》和《金匮要略》中记载的两味药的方剂以及经方中起到协同作用、互消其副作用而专取所长、产生特殊效果的两味药。芍药甘草汤首见于《伤寒论》第 29 条:：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急......若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”方中芍药、甘草用量均为四两，药量比例是 1∶1。其方证特点为脚挛急，小便数，腹挛痛，四肢关节挛急疼痛。根据胡希恕“六经来自八纲”的理论体系进行思辨，在不同的疾病中，均出现芍药甘草汤方证，因病邪反应的病位不一样，应用芍药、甘草对药时，两味药的药量比例则存在明显的变化规律，细细剖析，颇有意味。

一、表证类方

病邪集中地反映在体表时，称之为表证。在表证类方中，出现芍药甘草汤方证时，应用芍药、甘草对药的药量比例多是 1∶1。经方中共有 16 首处方应用芍药、甘草对药药量相等，其中有 8 首方剂治疗表证，6 首方剂治疗半表半里证，另有 2 首方剂特殊，治疗阳明太阴合病证。太阳病(表阳证)方剂 6 首:葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤治疗“项背强几几”;桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤治疗头身疼痛;小青龙汤治疗“身体疼重”。少阴病(表阴证)方剂 2 首:乌头汤治疗“病历节不可屈伸，疼痛”;桂枝加附子汤治疗“四肢微急，难以屈伸”。以上方剂所主病证中均含有芍药甘草汤方证。引号中的内容多源于《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》等经典著作的原文，用来说明芍药甘草汤缓挛急、止痛的作用。

二、半表半里证类方

病邪集中地反应在诸脏器所在的胸腹两大腔间时，称之为半表半里证。在半表半里证类方中，出现芍药甘草汤方证时，应用芍药、甘草对药的药量比例亦多为 1∶1。经方中共有 6 首方剂治疗半表半里证时，应用芍药、甘草对药药量相等。少阳病(半表半里阳证)方剂 4 首:四逆散治疗“腹中痛”; 黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤治疗“自下利”之腹痛;奔豚汤治疗 “腹痛”。厥阴病(半表半里阴证)方剂 2 首:温经汤治疗“少腹急”;麻黄升麻汤治疗“泄利不止”之腹痛。芍药甘草汤、芍药甘草附子汤中芍药、甘草亦等量，但不在表证和半表半里证之列，六经归属阳明太阴合病证。芍药甘草附子汤治疗芍药甘草汤证而陷于阴证，太阴虚寒更严重者。

三、表证兼里证类方

病邪集中地反应在表而兼有里证，但此时以表证为主。这类方中，出现芍药甘草汤方证时，应用芍药、甘草对药的药量比例多是 3∶2。此时芍药用量略大于甘草，欲明其理，须先认识芍药、甘草的药证，药证是中医临床用药的指征和证据。《本经》谓 :“ 芍药味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”芍药药证：1 治疗里热血虚之阳明证，为凉性补血药；2 大量使用有缓下除满的作用；3 缓拘急，缓挛急，止痛。《本经》谓：“甘草味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮尰，解毒。”甘草药证：1缓急迫；2可补中益气，治疗里虚寒之太阴证；3味甘可养液。芍药主治偏于里而泻实，此时略微增加芍药用量使之入里。

经方中共有 12 首处方应用芍药、甘草对药的药量比例为 3∶2，其中有 7 首方剂治疗有明显特征的表证为主而兼有里证，5 首方剂治疗不明显的表证兼里证，另有 1 首处方应用芍药、甘草对药的药量比例为 15∶13，但亦属此列。

太阳病兼阳明病里阳证方剂 2 首：桂枝加龙骨牡蛎汤治疗 “少腹弦急”；桂枝芍药知母汤治疗“肢节疼痛”。太阳病兼太阴病里阴证方剂 4 首:桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“心下满，微痛”;桂枝加厚朴杏子汤治疗身疼痛、头项强痛;当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗“手足厥寒”，血虚寒凝之肢节痛，如冻疮一病，多见于手足，其原因为外寒凝血，可见患处烦疼。柴胡桂枝汤治疗太阳少阳合病证之“心腹中卒痛”、“肢节烦疼”。其病位半表半里相对于表仍属于在里，故亦将本方归为表证兼里证类方。

桂枝汤、桂枝加黄芪汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝二麻黄一汤治疗表阳证之身疼痛、头项强痛。乌头桂枝汤治疗表阴证之“寒疝腹中痛”。桂枝汤具有安中养液、甘温除热的作用，其余 5 方均为桂枝汤的加减变化方。因此可将这 6 首方剂，看作表证兼里证的处方。其中桂枝二麻黄一汤中芍药、甘草药量比为 15∶13，亦属 3∶2 之列。

四、里证类方

病邪集中地反应在机体的极里面时，称之为里证。里证中机体正气相对不虚，亦可谓多阳明病里阳证类方，出现芍药甘草汤方证时，应用芍药、甘草对药的药量比例多是 3∶1。里证中机体正气微虚，亦可谓多太阴病里阴证类方，其中出现芍药甘草汤方证时，应用芍药、甘草对药的药量比例多是 2∶1。

1. 里阳证类方：芍药主“邪气腹痛”，偏于治里。芍药用量大于甘草量较多，则偏于入里泻实而缓急止痛。经方中共有 4 首处方应用芍药、甘草对药的药量比例为 3∶1。桂枝加芍药汤治疗轻微的实痛实满，即“腹满时痛”证;桂枝加大黄汤治疗实痛实满较重的“大实痛”证。《伤寒论》中小建中汤治疗“腹中急痛”，提示其腹痛特点为挛急性疼痛，非痛势绵绵。《金匮要略》附方中《千金》内补当归建中汤治疗“腹中刺痛不止”“苦少腹中急”“摩痛引腰背”。以上 4 方均为表里并治之剂，其腹中疼痛，拘挛均为里阳证。甘遂半夏汤治疗“心下续坚满”，腹部发挛急或疼痛，腹诊有抵抗感者，方中芍药五枚，炙甘草如指大一枚，其药量比例为 5∶1，归为里阳证类方 3∶1 之列。

2. 里阴证类方：经方中共有 4 首处方应用芍药、甘草对药的药量比例是2∶1。相对于 3∶1 的比例，减芍药用量，则攻伐之力减弱，以顾正虚;增加甘草用量补中益气，治疗里虚寒之太阴证。此时芍药用量仍较大于甘草，主治病位依然在里，病性属阴为里阴证。芎归胶艾汤治“ 妊娠腹中痛 ”;黄芪建中汤治疗“ 虚劳里急 ”;桂枝新加汤治“ 身疼痛”;载于《金匮要略》虚劳病篇的小建中汤治疗“ 里急，腹中痛 ”，比较《伤寒论》中小建中汤，甘草药量增为三两，芍药、甘草药量比变为 2∶1。加量甘草以补中益气，缓虚劳诸证之急，补中、建中之力增强，治疗里虚寒之太阴证。大黄蛰虫丸治疗内有干血之证，方中芍药、甘草药量比为 4∶3，可缓中补虚，兼养血止痛，亦看作是 2∶1 比例的应用。

五、其他类方

《伤寒论》《金匮要略》所载使用芍药、甘草对药的方剂中，甘草量大于芍药的只有两首处方:薯蓣丸和王不留行散。薯蓣丸用于虚劳气血亏虚易外感者，治疗“风气百疾”，方中芍药、甘草药量比为 3∶14，重用甘草补中健胃，以甘养液，助长精气以发汗，祛邪于表。王不留行散治疗“金疮”，方中芍药、甘草药量比为 1∶9，重用甘草解毒，缓金疮所伤之处疼痛。

小结：

《伤寒论》《金匮要略》两书中，除外方后注的加减用药外，芍药共见于 53 首方中。其与甘草相配组成芍药、甘草对药达 41 次之多，是治疗四肢、胃腹等全身各处挛急疼痛的经典对药配伍。运用芍药、甘草对药，关键在于把握不同疾病的病位变化，根据疾病的不同病位反应，灵活调整芍药、甘草对药的药量，方能紧密切合芍药甘草汤方证，呈现经方严谨、近乎完美的配伍，更好取效于临床。

【本文摘自《内蒙古中医药》2018；37（8）：103—104】