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颈椎病手术从前路做好还是从后路做好？其实，这个问题在脊柱外科学术界也是有争议的，两方面都有学者支持，并且都有自己的理由。既然有争议，也就说明不能简单的说哪一个更好，应该看患者的实际情况而定，各有优缺点。要想搞清楚这个问题，必须先要了解颈椎的解剖结构。简单说说。首先说颈椎，人类大脑向下延伸为脊髓，并发出节段性的神经根，脊髓周围被一种叫做脑脊液的透明液体包绕，并一同装在一个叫做硬膜囊的囊袋里，实际上脊髓是悬浮在这个量身订做的“水囊”里的，这是对神经的保护。装着脊髓的硬膜囊走行在脊柱形成的椎管内，被既有稳定性又有灵活性的脊柱保护着。熟话说：“城门失火，殃及池鱼。”由于脊柱和脊髓的密切关系，导致脊髓非常容易受到脊柱异常变化的影响。
在脊髓的前面，主要是脊柱的椎体、椎间盘和后纵韧带。脊柱退变过程中，椎体的边缘会形成骨赘，也叫骨质增生和骨刺；椎体之间的椎间盘还会变性老化，进而膨出突出和脱出；在某些特殊情况下有的患者的后纵韧带还会骨化肥厚。骨刺、突出的间盘和肥厚的后纵韧带，都来自脊髓的前方，主要造成对脊髓的压迫。在脊髓的侧前方有相邻两个颈椎椎体间形成的钩椎关节，钩椎关节变形增生后主要影响脊髓侧面发出的神经根。在脊髓的后方，有脊柱的椎板和黄韧带，退变时椎板和黄韧带都会增生肥厚，向前压迫脊髓的后方。
那么压迫脊髓的致压物，应该从什么入路去除呢？很简单，原则就是那里有压迫那里就有反抗。前方和侧前方来的压迫，当然从前入路切除比较方便；后方的压迫，从后路切除更加彻底嘛！
颈椎前路手术包括：颈椎前路经椎间减压融合内固定术、颈椎前路椎体次全切除减压椎体重建固定融合术，或者两种术式相结合。其实，颈椎病中压迫脊髓组织主要来自椎体骨赘、退变间盘和骨化韧带，也就是主要来自脊髓的前方。所以现在，在颈椎病的手术中，大约有70-80%都是从颈椎的前路来做。颈椎前路，患者不禁心生疑虑：颈椎的前方可是有好多重要的结构的，从颈椎椎体向前依次有食管、气管、颈部动静脉、甲状腺等等，从前路做安全吗？答案是：安全。从前路，可以选择顺着颈部横纹的小横切口，愈合后几乎看不出来，美观问题也很很重要啊！切开颈前部薄薄的肌肉和筋膜后，就可以沿着一个自然的间隙避过上述的各个重要的组织器官，直达颈椎椎体的前方，而且颈椎前方的结构相对移动性较大，容易被特制得拉钩牵开，这个小切口还可以上下略微移动，可以一个小切口解决多个椎间盘的问题。颈椎椎体被充分显露后，至于做什么样的术式，是经间隙减压固定融合，还是椎体次全切除减压椎体重建固定融合，甚至是人工间盘置换术，都是非常方便的。所以，现在颈椎病的手术基本上都是从前路来做。但是，前路也不是万能的。如果颈椎病变的节段太多，前路伤口上下移动的幅度毕竟有限，而且前路的钛板长度也有一定的限制，这时就不能选择前路，而要改为后路了。还有就是如果颈椎病变的节段太高，比如在颈3椎体以上，前方因为下颌的阻挡也不能从前路完成，而需要改为后路。还有就是特殊情况，比如颈椎后纵韧带骨化症，一是病变范围较大，涉及多个节段；而是骨化的韧带与硬膜囊多有粘连，从前路的风险较大，也会选择后路。
脊髓后方的压迫相对要少得多，但还是有的，比如黄韧带肥厚甚至骨化、椎板增生肥厚等，都会造成脊髓来自后方的压迫，要想彻底去除，就要使用颈椎后路手术。颈椎后路手术主要是颈椎后路椎管扩大术，说白了，就是将脊髓后面的椎板和韧带从上到下，从一侧或两侧翻开，扩大脊髓后方的空间，来自后方的压迫自然解除了，来自前方的压迫虽然还在，但是脊髓可以向后躲避嘛！我们惹不起躲得起啊！在颈椎前路手术技术熟练和前路器械不发达的时候，颈椎后路手术大行其道了很长时间。可是，后路手术也有问题。一、颈椎后方的肌肉韧带被广泛损伤，术后康复困难。因为，肌肉和韧带与颈椎后部结构接触紧密固定牢固，后方的肌肉韧带才能起到固定维持颈椎体位、牵拉运动颈椎的作用，如果要显露椎板，对不起，就必须将肌肉和韧带与骨质之间的自然充分连接分离。二、后路手术多涉及固定融合到多个节段，对颈椎活动性影响较大，患者术后都有颈部僵硬感。三，颈椎后路手术的原理是，将脊髓后移来躲避前方的压迫，但是在脊髓向后移动过程中，颈5神经根就会受到牵拉，部分患者就会出现颈5神经根的损伤症状，比如肩膀疼痛。所以，现在脊柱外科医生在面临颈椎病时，后路手术只有在不得不用的时候才用的。
还有一部分患者脊髓的压迫，前后都有都很严重，这时医生只好选择前后路联合手术。一般是患者俯卧位先做后路，比如做了颈椎后路单开门椎管扩大术，再翻过来仰卧位从前路做减压固定术。当然了，这种情况并不多见。
总结一下，颈椎病手术从前路做还是后路做，关键在于压迫脊髓的方向，也就是由病情决定治疗的方式。 本文系张良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布。 |
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