支架内血栓，每个介入医生的噩梦

编者按：ACS是一种威胁生命的心血管疾病，抗血小板治疗是ACS治疗的基石。上世纪80年代开始对ACS的病理机制有了突破性认识，确定血栓是导致ACS的主要病理基础，从此也开启了长达30年的抗血小板治疗的探索过程。2019年，恰逢PLATO研究公布10周年之际，在第30届长城心脏病学会议期间，《医学界》对话数十位心血管领域的知名专家，请专家结合自身的临床实践与心得体会，解析ACS抗血小板治疗的持续优化之路。本期，我们邀请到了西安交通大学第一附属医院郭宁教授来与我们共同分享……

在PLATO研究公布前，郭教授已从事了非常长时间的介入治疗。

我接触的第一种P2Y₁₂受体抑制剂也不是大家所熟知的氯吡格雷，而是噻氯吡啶，但是应用此药物后常出现严重的粒细胞减少不良反应，所以临床应用时间并不长。

在CURE研究发布后，阿司匹林+氯吡格雷就成了主流治疗方案。虽然此种DAPT方案是很长一段时间内的“主旋律”，仍存在很大的问题。两名患者服用同样剂量的氯吡格雷后，血小板抑制率是完全不同的。

郭教授至今还难忘一名60多岁的女性患者，谈起来仍心有余悸。

当时按照指南提前给予了阿司匹林300 mg+氯吡格雷150 mg负荷治疗，此后患者继续DAPT，三天之后进行了造影，发现前降支近中段90%的病变，置入支架和后扩张的操作都做的非常规范。

但术后23个小时，患者就出现了剧烈胸痛，心电图变化明显，再次上台扩开后一看，支架两端已经有夹层了。“血栓应该是抗血小板疗效不足造成的。”郭教授意识到。

如何应对支架内血栓？

支架内血栓是每一名介入医生的噩梦，也是术后最不愿意听到的消息。但这位阿姨很幸运，替格瑞洛刚刚登陆了中国。

当时替格瑞洛是新药，应用经验不多，医保还不能报销费用，所以我们当时并没有常规应用。

但因为出现急性支架内血栓，这名患者还是接到了郭教授的第一张替格瑞洛处方。

我印象深刻，因为有过支架内血栓病史，所以让她整整接受了18个月的阿司匹林+替格瑞洛DAPT，患者再也没有发生过支架内血栓，由于及时开通了血管，心功能恢复的也不错。

反思这个病例，“是我们一开始氯吡格雷剂量用的不够吗？患者只是一名稳定性冠心病患者，不是ACS、没有糖尿病，没有慢性肾脏病，缺血风险并不高，但为何正规治疗下还是出现了血栓？”郭教授提及道。

最终，基因检测解开了疑惑。

其实就是单纯基因多态性的问题，这名患者是慢代谢型的，由于氯吡格雷需要在体内代谢才能起效，所以药效就受到了影响。

这位患者也让郭教授的临床实践理念产生了很大变化。

现在我们做的复杂病变患者越来越多，慢性闭塞病变、多支架、钙化病变等，虽然指南对替格瑞洛的推荐相对保守（ACS人群），但我们在真实临床实践中，很早已将替格瑞洛的应用人群扩展到稳定性冠心病患者，只要患者没有明确替格瑞洛禁忌证或特别高的出血风险，我们大多采用阿司匹林+替格瑞洛DAPT方案。

这是因为——支架内血栓的消息，我们真不想再听到！

TWILIGHT研究，又一项里程碑来了

PLATO研究及其各项亚组分析的公布推动了权威指南的多次更新，替格瑞洛的应用范围也越来越广。

近年来，更有数项探索DAPT疗程和药物剂量的研究公布，其中最让郭宁教授惊喜的就是TWILIGHT研究了，“这是继PLATO研究后的另一项里程碑了”。

需要接受DAPT的患者多为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危，从理论而言，均需接受强化DAPT治疗，然而这必然会带来出血风险的增加。

而在临床实践中，出血风险与缺血风险往往有叠加的危险因素，如老年人动脉粥样硬化病变重，可能存在多血管病变，缺血风险高。同时又可能合并低体重、慢性肾脏病等情况，出血风险同样高。

此类患者在接受DAPT 2~3个月后经常出现例如刷牙出血、皮肤淤点等滋扰性出血，此时若不处理患者很可能停用DAPT，对预后影响极大。

那么，我们是否有更好的DAPT方案，在减少缺血事件的同时，不增加出血风险？

TWILIGHT研究的研究者做到了。与PLATO研究一样，此项研究同样为大样本、双盲、随机对照，站在了循证医学金字塔的顶层。

研究同时入选了合并至少一个临床高危因素（如女性、合并糖尿病、合并慢性肾脏病）和一个解剖高危因素（置入长支架、双支架治疗分叉病变、多支血管病变、左主干病变）的患者。

研究显示，3个月DAPT后替格瑞洛单药抗血小板治疗的安全性更优，且疗效非劣于12个月DAPT组。郭教授分析，“这个结果是完全可以理解的，减少阿司匹林必然降低出血风险。而由于目前应用的多为二代药物洗脱支架，支架内血栓的高发期为术后30天，1个月后乃至3个月后单用强效的替格瑞洛就足够了，患者缺血风险也不会升高。”

那么，如何实践TWILIGHT研究的方案？

郭教授认为应该充分利用出血和缺血评分，对于中高危出血患者，可以在充分DAPT、降低支架内血栓的基础上早期停用阿司匹林。对于缺血高危患者，则可以考虑参考PEGASUS-TIMI 54研究的成功经验，应用阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid延长DAPT，与其他抗血小板药物超适应证应用不同，此延长策略已被写入药品说明书，且获得多项指南推荐，具有充分的循证医学证据。