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沈金鳌(1717一】776)，字芊绿，晚号尊生老人，江苏无锡城内西水关堰桥人。主要著作《沈氏尊生书》，由《脉象统类》《伤寒论纲目》《妇科玉尺》《诸脉主病诗》《杂病源流犀烛》《幼科释迷》《要药分剂》7部著作组成。 水肿为常见病证，医家多用宣肺、健脾、温阳、发汗、利水之法，但临床效果有时不尽人意，水肿迁延不愈，影响了患者的日常生活。在《杂病源流犀烛》中，沈氏提出“水肿虽制于脾，实主于肾，与肺、脾、肾关系密切”，认为水肿和阳虚、肝盛、胃虚等有关。治疗上倡导开鬼门、洁净府、去菀陈荃治标，理气健脾治本；对于水肿严重的患者，强调通大便而逐水．通下后随补益的方法。辨治方法灵活详细，用药精准。并传承了业师善用五苓散加减的经验。现对其辨治思路总结如下。 1 《黄帝内经》为指导思想 沈氏治疗水肿基本根据《黄帝内经》《金匮要略》的治法原则，并有所发挥。总法为“开鬼门，洁净府，去菀陈荃”。“开鬼门”即开腠理，认为肿在腰以上，用发汗的方法宣开腠理，多用麻黄、羌活、防风、柴胡、牛蒡子、葱白、忍冬藤，或用柳枝煎汤洗。“洁净府”即洁净膀胱，适用于肿在腰以下，用利小便的方法洁净膀胱，用泽泻、木通、香薷、甘草、灯心、冬葵子、蜀葵子、葶苈子、防己、昆布、海藻、海金沙、赤小豆、茯苓、猪苓，食物用青蛙、海蛤、白螺、鲤鱼、白鱼、鲈鱼、鲫鱼、绿头鸭。“去菀陈荃”，即用上下分消的方法，如活血、利水、化饮等，使阴阳平治，水气可去，沈氏多用甘遂、芫花、大戟、牵牛子等，为了防止药物攻逐太猛，沈氏采用食疗的方法，上药同大麦面作面食，或商陆同赤粳米作饭，认为此种方法效果很好，或郁李仁酒服，或研为末和面作食饵，或老丝瓜巴豆拌炒，又同陈粳米炒，去巴豆丸服。 2 辨治方法灵活多样 2．1 辨阴阳风水 沈氏辨阴阳水肿，主要观察二便，认为便秘为阳水，便溏为阴水。阳水多由于外因，如涉水、冒雨，或感触风、寒、暑、湿，认为水肿先从上而肿，脉沉数，兼发热烦渴，小便赤，便秘，轻则四磨汤、五苓散，重则疏凿饮子。阴水多由于内因，因过饮茶酒、饥饱无常、劳役过度、房劳不节等，如水肿先从下而肿，脉沉迟，身凉、不渴，小便清利或大便溏，多用实脾饮；或小便照常，时赤时不赤，夜晚则微赤却不涩，认为也属于阴水，沈氏先用木香、香附、乌药、茯苓、猪苓等，次进复元丹。并根据水肿在面或在足而辨风、水。晨起面肿为风，多用白蒺藜、益母草、杏仁、葶苈子、防风、昆布、甘遂、郁李仁；午后足肿为水，多用防己、香附、麻黄、赤小豆等，或败荷叶同藁本煎汤洗，或杏叶、葱白、楠木、桐木煎洗。 2．2 辨实热虚寒 沈氏根据水肿在内在外的先后情况，辨别实热、虚寒，认为实热以治脾为主，兼理肺：虚寒以补脾为主，兼补肺。虽然都可利小便、发汗，但需辨证用药。 如认为水肿先肿于内。后肿于外。伴有小便赤涩，大便秘结，色泽红亮，声音高爽，脉滑数而有力，为实热证。以治脾为主，多用砂仁、木香、枳实、沉香、厚朴、苍术、大腹皮，兼理肺多用桑皮、蔻仁、桔梗、葶苈子、枳壳、苏子、陈皮；利小便多用茯苓、防己、木通、车前子、通草、猪苓、泽泻；若需发汗加麻黄、川芎、防风、羌活、桂枝；如气壮年少新病，需泻其实热，芒硝、大黄亦可酌用。 先肿于外，后胀于内，伴有小便淡黄，大便不实．气色枯白，语音低怯，脉微细而无力，为虚寒证。以补脾为主，多用茯苓、甘草、陈皮、白术，兼补肺理气，补肺宜人参、桔梗、黄芪、薏苡仁，理气用沉香、佛手、木香、陈香橼；利小便多用五苓散，如需发汗用升麻、柴胡。如虚寒明显，必须大剂频投，方可救援，人参、附子、白术、肉桂、干姜、吴茱萸也可选用。 2-3 辨气血兼证 在治疗水肿过程中，理气、调血为治疗水肿的重要思路，根据“血不利则为水”及久病成瘀的理论，活血利水法对顽固性水肿的治疗有重要作用。沈氏认为，水肿在女科有气分、血分之别。先水肿，经水后断，心胸坚大，病发于上，属气分，用木香调气散加减；经水先断，后水肿，血结胞门．病发于下，属血分，多用抵当汤。 上半身肿明显．多用羌活、白芷、升麻、苏叶、防风：下半身肿明显，五苓散加苍术、木通。兼有心腹坚胀喘满，当归散加减；有头身俱肿，腹前胀疼，宜蟠桃丸。兼有食欲不振，不能平卧，便秘，宜白术木香散；或久病后水肿，属脾虚不能通调水道，多用补中益气汤，送六味丸；有肾水不足，虚火烁金，小便不生，急予补中益气汤、六味丸互用，久服自效，若误用疏风行水的方法，将会延误病情，宜急投金匮肾气丸。有孕妇遍身浮肿，腹部胀满，小便不利，宜防己汤、葶苈散加减。产后肿满，喘息而渴，小便不利，宜大调经散。 2-4 辨五脏 沈氏辨治水肿当审形辨脉，先知其水从何经而来，再加引经药。水肿常有目胞上下浮胖，肢体沉重，腰问清冷，咳嗽、怔忡，小便黄涩，皮肤光亮等。若水肿在心经，必兼身重，少气不得卧，烦躁，阴部肿大，引经药加黄连、细辛。若水肿在肝经，必腹大不能转侧，胁痛、腹痛，津液生，小便连续，引经药加柴胡、青皮、川芎、吴茱萸。若水肿在肺经，必身肿，小便难，时鸭溏，引经药加桔梗、升麻、白芷。水肿在脾经，必腹大胀满，四肢重，津液不生，少气，小便难，引经药加升麻、葛根、苍术、白芍。水肿在肾经，必腹部肿大，腰痛，不得卧，阴下潮湿，手足逆冷，面黄肌瘦，大便反坚，引经药加独活、细辛、知母、肉桂。沈氏的这些辨治思想在临床中给我们提供了重要的思路。 2．5 辨九水 沈氏认为除了五脏引起的水肿外，又有九水。辨治九水联系五脏六腑，从本质上治疗。如青水。先从两胁肿起，根在肝，主治宜大戟。赤水，先从舌根肿起。根在心，主治宜葶苈。黄水，先从腰腹肿起。根在脾，主治宜甘遂。白水，先从足肿起，根在肺，主治宜桑皮。黑水，先从阴上肿起，根在肾，主治宜连翘。元水，先从面颊肿起，根在外肾，主治宜芫花。风水，先从四肢肿起，根在膀胱，主治宜藁本。高水，先从少腹肿起，根在小肠，主治宜巴豆霜。气水，或盛或衰，根在三焦，主治宜赤小豆。并说明上述九种药等分配合，主治某经者加倍用量，做成蜜丸，赤茯苓汤下三丸，一日三次，忌盐二三十日，自愈。 3 理气养脾贯穿始终 沈氏认为治疗水肿理气养脾贯穿始终，认为水肿病，脾必虚，所以以健脾为主，脾气实而脾运健，则水自行。多用参术健脾丸。以人参、白术为君，根据辨证加减治疗。对于水肿太甚，强调通大便逐水，下后遂补的方法。大多水肿，多为肝盛脾弱之人，肝盛则触怒，乘于脾，脾胃虚弱，运化功能失常，食伤不化而生湿，湿郁甚则化为水，头面足肿，身体中满。沈氏形容浮肿如匏，寒冷如石，坐卧行起不便。 沈氏认为本应专利小便水以除其水肿，但因肿势太甚，膀胱阴囊，相连紧急，道路阻塞，即欲利小便，苦无一线之通，所以通大便以逐水，随下而随补，逐水用芒硝、大黄等，补救用人参、白术等，渐调理可以痊愈。若肿不甚。只利小便以治标，养脾胃以治本。 在《沈芊绿医案》中常用陈皮、青皮、厚朴、香附、木香等理气行气，用白术、茯苓等健脾，体现了沈金鳌重视“理气养脾”以治本的观点。沈氏也重视业师孙庆曾经验，善用五苓散。其在《杂病源流犀烛》中提到“孙庆曾先生，最妙用五苓散”。认为“胀肿惟水病难治，其人必真火衰微，不能化生脾土，故水无所摄，泛溢于肌肉间，法惟助脾扶火，足以概之。而助脾扶火之剂，最妙是五苓散”。同时，方中亦较多应用金匮肾气丸，体现出沈金鳌所言“水虽制于脾，实主于肾”的病因病机。治疗强调用“通温”法，多用肉桂、附子等。金匮肾气丸中用桂枝益火，火暖则水流。白术以补土，土实则水自通；茯苓、猪苓、泽泻以 引水，则水自渗泄。 |
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