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心脏电生理历经30 年的历史，取得了长足的发展，对于绝大多数快速性心律失常来说，导管消融几乎无不能及，但未来5~10 年是该领域的平台期。期间的电生理发展应聚焦于基础电生理培训、规范导管消融技术操作、基于大数据的临床研究与临床路径的探索、重视预防性策略研究。 2018 年转眼逝去，中国心脏电生理学者在国际舞台上继续高歌猛进，主流心脏电生理杂志几乎每期都有来自中国的原创性研究。应主编之约，本人就中国临床心脏电生理的未来和方向，浅谈自己的个人看法，旨在抛砖引玉，并供业内同行评鉴。 1. 深入心房颤动危险因素和分子机制研究，开辟上游治疗路径：澳大利亚著名电生理学家Sanders 近年在Circulation 上撰文指出，心房颤动（房颤）患者除了抗凝、节律或者心室率控制外，亟需加强上游风险因素的控制，如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征等[1]。基础研究显示，这些危险因子均可引起心肌纤维化，增加房颤的易感性和房颤持续的时间[2]。无论是阵发性房颤[3]，还是持续性房颤[4] ，甚至年轻人的房性心动过速[5]，心房纤维化的比例均不低。类比冠心病，除了介入治疗、脂质浸润学说引导的他汀类药物治疗外，更重要的是，目前动脉硬化前期危险因素的预防干预大大延缓了斑块浸润的进程，降低了冠心病的心血管事件。而目前对于房颤特殊危险因素和分子机制方面的研究进展并不顺利，转化为能长期口服，控制房颤发作的治疗药物寥寥无几，也缺乏更多上游危险因素控制对房颤发病率影响的大型前瞻性随机研究。2018年，Lei 等[6] 根据药物作用于离子通道的不同靶点，提出了抗心律失常药物的新分类方法，共计8 大类32 种药物，其中Ⅶ类抗心律失常药物更是命名为上游靶向调节剂（血管紧张素转化酶抑制剂、他汀等）。我们还缺乏心律失常（尤其房颤）治疗领域适合长期口服的他汀、β 受体阻滞剂等药物，这提醒我们需要更深层次地加强心律失常危险因素和分子机制的研究，并积极向临床转化，进而开辟新的心律失常上游治疗路径，从源头上预防或者延迟心律失常的发生。 2. 夯实理论基础，科学规范地做好临床电生理工作：心脏电生理不同于其他心脏亚学科，不仅仅需要谙熟心脏解剖结构，更需要一定的逻辑思维分析能力，因此夯实从业医生的临床电生理基础理论十分重要。阜外医院马坚教授牵头的“波科电生理系列讲座”，美国强生公司组织的“经典电生理课程”以及南京医科大学第一附属医院陈明龙教授培育的“南京电生理精品课程”，其出发点均是脚踏实地加强临床心脏电生理医生的电生理基础理论水平，以便在手术过程中从容地进行鉴别诊断和有的放矢地消融操作。经典永远不会过时，Stevenson 教授2018 年初还再次撰写拖带理论方面的知识，带教年轻医生[7] ；Heart Rhythm 有手把手教学如何标测或者导管消融方面的栏目（Hands on）[8-9]；Circulation：Arrhythmia and Electrophysiology 几乎每期有电生理教育栏目（Teaching Round）。可见老一辈电生理专家、主流心脏电生理杂志也一直致力于理论的教育和更新、技术的规范和普及，科学规范地做好临床电生理工作是每一位心脏电生理医生的责任和义务。 3. 普及和规范导管消融治疗，提高导管操作技巧，进一步提升安全性和成功率：扎实的电生理理论功底是做好心律失常导管消融的基础，但一名出色的心脏电生理介入医生还必须熟练掌握消融导管操作技术。马长生教授倡导的“房颤专项能力培训和安全倍增计划”，在规范和普及导管消融操作技术方面做了大量工作。近年来，国内外众多学者也在积极探索降低消融相关并发症，提高安全性的具体方法。比如马坚教授团队提出可以通过主动脉窦途径[10] 、吴书林教授团队提出通过起搏方法来消融右侧希氏束旁旁路[11] ，从而降低房室传导阻滞的发生风险；Fragakis 等[12] 通过测定窦性心律时希氏束上A 波到靶点消融导管远端上A 波，以及靶点消融导管远端上A 波到冠状静脉窦近段A 波的时限，来减少房室结慢径消融导致三度房室传导阻滞并发症的发生。在提高导管消融成功率方面，近年已经有许多尝试值得借鉴，比如房颤方面，个体化消融指数指导消融[13] ；流出道室性心律失常方面，最早激动点消融无效或者一过性有效，可以进行邻近解剖学消融[14] ；右侧旁路方面，常规方法失败病例可以尝试三尖瓣环心室侧倒钩标测消融[15] ；房室结折返性心动过速方面，右侧常规部位慢径消融失败，不要遗忘左心房下侧壁也存在慢径可能[16] 。诸如此类的这些探索，更值得我们推崇和追求。 4. 利用病源优势，注册大数据，积极开展大型临床研究：我国人口众多，病源资源丰富，除了一些流行病调查外，遗憾的是我国心脏电生理领域严重缺乏注册的大数据队列研究，以及设计严谨的前瞻性、多中心临床研究。近期德国SAFER 注册分析2万余例房颤消融患者资料，需要干预的心脏压塞率为0.9%，并进一步分析了预测因子[17] 。此类研究依托注册研究的大数据，分析统计过程并不复杂，但样本量大，数据结论给临床启示的意义很大。再如，台湾陈适安教授分析台湾健保数据，撰写了多篇重量级文章，分析了90 岁以上超高龄老人的房颤抗凝情况，是目前此类人群全球该领域的唯一研究，其意义更是非凡[18] 。目前，学会领导已经对此非常重视，籍借房颤中心建设，建设全国大数据库，意义深远。对于前瞻性、多中心临床研究，Improve SCA[19] 、STABLE-SR[4] 等研究已进行了有益的尝试，希望更多学者就某个学术前沿问题牵头进行国内或国际多中心研究，或者进行系列研究，以扩大国内学者的国际影响力。 5. 契合临床，鼓励理论和技术的创新：创新是一个民族进步的灵魂，医学的进步离不开基础和临床的创新。无论是理论的创新，还是方法学的革新，我们都应该鼓励和保护。当然，这些创新必须紧紧植根于临床，也应杜绝盲目和随意。折返机制的理论创新，衍生了折返环峡部的消融；肺静脉起源学说的提出，促进了房颤导管消融的大发展，这给我们的启示是，永远不能忽视理论的力量。立体定向放疗治疗室性心律失常[20]，三维标测技术指导下零射线穿刺房间隔[21] 等这些技术的探索，让我们看到新技术带来的希望，这也是心脏电生理学科永葆青春的源泉和动力。 参考文献 略   |
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