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主要在中老年患者发病，中老年患者,特别是高龄患者往往同时合并其他系统慢性疾病，不能耐受传统的开胸手术。于是许多新的治疗方法应运而生，包括微创外科手术、CT引导下射频消融和立体定向放射治疗等。从目前研究的结果看，肺叶切除加淋巴结清扫术依然是早期的标准治疗模式，但是在一些妥协人（compromised patients）可以行电视胸腔镜下的局限性切除术（包括解剖性肺段切除或楔形切除）。而对高风险不能耐受微创外科手术的病人，CT引导下射频消融和立体定向放射治疗是很好的选择，二者究竟孰优孰劣，还需要进行进一步的临床前瞻性研究。CT引导下射频消融（radiofrequency ablation，RFA）作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性。 近来，Schneider（2010年）在开胸手术中对肺部肿瘤进行双极或多极射频消融治疗，然后行肺叶或楔形切除加淋巴结清扫，结果在常规HE染色没有发现肿瘤细胞坏死，而在免疫组化染色中证实消融处肿瘤细胞坏死，完全肿瘤细胞坏死率为37.5％，散在存活肿瘤细胞占50％，存活细胞占20％以上的不完全消融率为12.5％，多见于肿瘤内部血管结构区或肿瘤边缘区，并且仅见于肺腺癌，因此射频消融目前还属于姑息性治疗手段。如果患者能够接受根治性切除手术，就不应该选择射频消融。 1 射频消融的原理 射频消融是对靶肿瘤施以频率460-500KHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦，而产生热能。局部温度达到80-90℃时，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤转移。由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，并且起着绝缘的效果，使能量可以充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，成为一个巨大的储热库，因此肺肿瘤非常适合射频消融治疗。因此射频消融既能治疗肿瘤，又不损伤正常肺组织，为心肺功能差，不能耐受手术的非小细胞患者提供了一种新的治疗方法。 2 射频消融治疗肺癌的临床疗效 2000年Dupuy等报道3例经皮射频消融治疗肺部恶性肿瘤病例，揭开了射频消融应用于人体治疗的序幕。 目前肺部肿瘤射频消融有几种引导途径，包括开胸、胸腔镜和CT引导下。开胸射频消融一般用于①病变邻近致命的结构如大血管、肺门或者心脏；②一般是在开胸时发现肿物不能够完全性切除的情况下。胸腔镜一般用于合并的患者，同期进行肺肿瘤RFA和胸膜粘连固定。需要明确有无胸膜转移或者已知胸膜转移，取活检病理证实。一般认为CT是肺肿瘤射频消融治疗唯一定位准确的引导方法，具有及时发现并发症、微创和直接观察RFA治疗效果的优点。近来有作者（Schoellnast，2011年）采用PET-CT引导下射频消融，但是同样不能够在术中判定有无残留的肿瘤细胞。 Hiraki（2007年）研究显示，I期非小细胞射频消融后2年平均生存时间和总生存率分别为42个月和74％。Simon（2007年）的I期非小细胞射频消融后2年生存率为57％。Pennathur等（2007年）报道46例未分期的原发性射频消融治疗结果：2年生存率50％（95％CI，33％-65％）。Lanuti等（2008年）对31例不能手术的Ⅰ期非小细胞经过38例次射频消融治疗，经过4.5年的随访，2年生存率为78％。Lencioni（2008年）在Lancet Oncology杂志发表了经皮肺穿刺射频消融治疗的前瞻性多中心临床研究RAPTURE结果：在2001年7月至2005年12月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床试验中心对106例患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为非小细胞，2年生存率高达92％。作者单位自2006年开始CT引导下射频消融治疗肺部恶性肿瘤，到目前为止已经完成近300例，总结100例随访结果，早期的中位生存时间为28个月，2年总生存率为57.7％。 Dupuy（2006年）在对比单纯放疗与放疗联合射频消融针治疗24例不能手术的I期非小细胞的研究中：2年和5年的累积生存率为50％和39％。研究者认为，当肿瘤放疗时，氧在放射破坏DNA并杀死肿瘤细胞方面是不可或缺的，因此放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效，但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差，这部分肿瘤细胞通过加热（射频消融）可以杀死，因此二者具有互补作用，RFA联合放疗可以增加治疗效果。 Zemlyak（2010年）回顾性比较了不适合肺叶切除的亚肺叶切除（25例）和射频消融（22例）的治疗结果：总生存率和肿瘤特异性生存均无统计学差异。Kim（2011年）回顾性比较了手术（14例）和射频消融（8例）的治疗结果：总生存率从趋势上手术组高，但经过统计学处理差异。 基于以上结果，美国匹兹堡大学医学中心外科Cackler和Abbas教授甚至在2009年JAAPA杂志第一期撰写了题为“射频消融是一种可代替肺叶切除术的有效方法”的论文，提出了射频消融对于早期不能手术的，尤其是小于5cm的肿瘤是一种有效的治疗方法。 3 射频消融治疗肺癌的评价 3.1 CT：一般认为近期3个月后复查强化CT在治疗部位出现残留强化灶，低密度周围环绕不规则强化环，则认为治疗不满意，远期（3-6个月）复查，肿瘤坏死区明显缩小，其周边环绕清晰锐利的强化环，表明肿瘤无明显重新生长，则认为射频消融治疗得当。CT图像仅能显示病变的形态学变化，RFA治疗后早期肺部肿瘤并不能显著缩小，甚至有部分患者由于局部水肿等因素，CT影像大小变化并不明显。因此射频消融早期不能仅凭CT影像和形态学变化判定RFA疗效。 3.2 FDG-PET和PET-CT：射频消融治疗后肿瘤的形态学变化往往迟于代谢变化，因此FDG-PET比增强CT扫描判定疗效更为准确。通过比较RFA治疗前后肿瘤组织代谢情况的变化，可以准确判断RFA近期治疗效果，为进一步的外放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。 射频消融微创手术治疗多少钱 建议使用实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）评价疗效（见表1）：在3个月后的疗效评价中以CT最方便实用；1个月内CT评价存在缺陷，因该时期内坏死灶周围反应性充血、纤维组织增生一般还未消失，CT依据病灶的大小及密度的变化难以与残留或复发肿瘤作鉴别，此时期宜采用PET或PET-CT评价。 3.3 肿瘤标志物：CYFRA21-1、CEA、NSE等肿瘤标志物是最有诊断价值的分子肿瘤标志物，其表达水平对的诊断、监测、治疗均有重要参考价值。 3.4 免疫功能：通过检测T/B淋巴细胞亚群和NK细胞指标，监测患者在RFA前后免疫功能的变化。 3.5 病理学：对RFA治疗后的病灶穿刺活检取得病理学结果，通过肿瘤组织的凋亡和坏死等病理学改变，可得到判断疗效的直接证据。 4 影像射频消融治疗肺癌的因素 RFA治疗的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置关系等关系密切。 4.1 大小：直径小于5cm、尤其是小于3cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果最佳。对于直径大于5cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗（适形射频消融），使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。 4.2 位置：周围型（距离肺门大于2cm）疗效比中心型好，主要原因是中心型肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，也是造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肿块较大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到操作安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。 4.3 RFA治疗范围：从临床治疗的角度，肿瘤凝固性坏死灶越多越大越好，因此射频消融治疗范围最好超过肿瘤边缘0.5-1cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分（根治性射频消融），使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发。 4.4 综合治疗：不能手术切除的局部晚期非小细胞的标准治疗是同步化放疗。由于存在放射不敏感或放射抗拒的肿瘤细胞，放疗往往不能完全杀灭局部肿瘤细胞，而RFA治疗是利用高温毁损局部乏氧肿瘤细胞，因此RFA和放疗联合可明显提高局部控制率。Beland（2010年）建议射频消融的范围尽可能大，必要时联合辅助放疗可以减少局部复发。对存在纵隔和远处转移的患者需要全身治疗，包括化疗和靶向治疗。 5 射频消融治疗肺癌的并发症 射频消融治疗的术中并发症主要包括气胸、、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻，仅个别需特殊处理。在一项系统性回顾研究中，与操作有关的并发症发生率为15.2％～55.6％，死亡率为0％～5.6％。最常见的并发症是气胸，发生率为4.5％～61.1％，大部分可以自愈，只有3.3％～38.9％（平均11％）需要放置胸腔闭式引流。胸膜炎或者少量的低于10％的病人需要胸腔闭式引流。 术后常见的并发症主要是发热和血痰。术后70％的患者发热，大多为低热，与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，应用抗生素后1周左右可降至正常。血痰与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。 综上所述，RFA能够减轻肿瘤负荷，特别是对于高龄早期非小细胞患者，RFA作为一种局部物理靶向治疗手段，能够获得满意的局部控制率，为后续的放化疗和靶向治疗创造有利的条件，有利于提高化放疗及靶向治疗等综合治疗的疗效。 |
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