房间隔穿刺技术

房间隔穿刺术已成为电生理及结构性心脏病医生必须掌握的技术之一。穿刺前需了解房间隔穿刺的适应症和禁忌症，完善术前各项检查，了解卵圆窝及毗邻解剖。下面详细叙述房间隔穿刺技术要点及各种困难房间隔穿刺技术难点。

一．房间隔穿刺过程

经右侧股静脉后前位透视下送导丝至上腔静脉（Tip1，避免导丝误入右心耳），按压股静脉穿刺入股静脉处，撤出股静脉穿刺鞘，固定导丝并沿导丝送扩张鞘及外鞘（Tip2，保证扩张鞘及外鞘同轴）至上腔静脉，调整至5点钟方向，撤出导丝，立即排气（Tip3，可用10ml注射器负压抽吸并保留），经扩张鞘送穿刺针至扩张鞘管顶端0.5cm处，穿刺针距外鞘约2cm处（Tip4，绝不可伸出鞘管的顶端，避免穿刺针损伤上腔静脉及右心房），推注少量造影剂显示穿刺针在扩张鞘管内位置。撤出撤出针芯，针尾连接含有造影剂的10ml注射器，顺时针转动穿刺针套管及穿刺针，使针尖指向5点方向（Tip5，穿刺针距离扩张鞘5cm左右时，即穿刺针在通过穿刺鞘自身弯度之前，需缓慢调整至5点方向，使穿刺针与扩张鞘同轴，避免穿刺针与扩张鞘不同轴引起鞘管滑动而划伤或者划破上腔静脉），使弯曲的尖端朝向上腔静脉左后侧缘，针尾指示柄指向4-6点方向（Tip6，左房重度扩大者指向6点钟，正常者指向4-5点钟方向），匀速下拉，同时密切注视穿刺针套管尖端的“弹滑动作”（跳跃征）。三次跳跃征分别为上腔静脉滑入右心房，滑过主动脉隆凸和滑入卵圆窝。第一次跳跃可见穿刺针曲度增大，舒张自如，第二次跳跃比较细小，需要仔细观察，第三次跳跃最为明显，即滑入卵圆窝。穿刺点常位于第3次跳跃下方0.5-1.0cm处(Tip7，相当于冠状窦电极或者右房底部上一锥体高度）。此时转体位为RAO45度（Tip8，维持穿刺针与房间隔呈垂直切面，穿刺针头端呈一直线即说明穿刺针与房间隔垂直）。当接近解剖穿刺点附近时，可小幅度左右旋转穿刺针及套管，顶住卵圆窝，确认穿刺位置和方向都合适时，左手固定穿刺针套管轻轻推送扩张鞘与外鞘2mm（Tip9，左手需固定好，关键步骤），使穿刺针顶住卵圆窝，随着心脏收缩及舒张伴随房间隔自身运动，多数在3-5个心动周期后，穿刺针即可突破卵圆窝（Tip10，多数房间隔穿刺，房间隔随心动周期左右运动，可使穿刺针突破卵圆窝，不需额外用力）。当穿刺针突破卵圆窝时，常常有突破感。透视下见穿刺针有明显的向左上移动，针尖也自套管内向外伸出并突破的征象。成功穿刺左房后，用力推造影剂呈线状喷出，左前斜45度体位下，造影剂喷向脊柱方向，同时可观察到穿刺针距离房顶距离。在安全距离下，固定穿刺针（Tip11，确保穿刺针位置固定，确保穿刺针不深入左房），进扩张鞘。当扩张鞘头部进入左房后，撤出穿刺针，送导丝进入左上肺静脉，沿导丝送扩张鞘送外鞘进入左房，透视下看到外鞘到达扩张鞘顶部时，撤出扩张鞘和穿刺针，根据病人体重给与肝素(100IU/kg)（图1示RAO及LAO位置下卵圆窝及毗邻结构，穿刺点需在橙色范围内）。

穿刺失败后，重新定位穿刺点将穿刺针撤入鞘管内，在右前斜45度透视下，确保穿刺针与房间隔面垂直情况下，适当旋转鞘管，适当调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需将鞘管送至上腔静脉按原方案重新定位。 

二．房间隔穿刺特殊情况处理

1. 左房过小，尤其是左房前后径过小的房间隔穿刺

   由于左心房过小，使左右心房位置扭转，房间隔位置上移，左心房位于右心房后部，并且卵圆窝位置往往也较正常左右心房时偏高，因此穿刺位置需比正常位置偏高，穿刺点及方向较一般情况宜偏前，否则易损伤心房后壁。房间隔穿刺术中，当针尖已进入左心房，为避免继续前送扩张管及外鞘管过程中左心房后壁穿孔，通常需要轻轻逆钟向旋转导管，使针尖更偏向左心房左前方（图2示左房过小时房间隔穿刺示意图）。
   
   
2. 左房过大的房间隔穿刺
   二尖瓣狭窄患者，左心房显著增大时，特别是向下、向后和向右扩大，房间隔也随之移位，卵圆窝从正常时凹向右房变成凸向右房。这时，卵圆窝从正常在房间隔的中下部向下移位，在严重病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随着左房压的升高，房间隔也可膨出，使其与主动脉根部的交界更为向前，与右心房交界更为向后，形成沟状，这样干扰导管在右心房内的转动，并使导管更难接近卵圆窝。穿刺点应下移至脊柱右缘（多在脊柱中点至右缘之间），左心房影下缘上方，右房影的中下1/3交界处（后前位）。右前斜45度透视下，穿刺点距离较左房正常时远些，穿刺针在此时完全伸直。左房增大患者，后前位下穿刺点高低变化不大，但左右位置变化较大，因此需加大穿刺针弯度，穿刺点略偏下，穿刺针指向后（图3示左房过大时房间隔穿刺示意图）。
   

   

3. 卵圆孔未闭的房间隔穿刺

   未闭的卵圆孔多位于房间隔的前上方，导管经此孔进入左房后可能会给其后的导管操作带来困难如果未发觉已进入左房，很可能会将顶住左房后壁误认为房间隔，此时穿刺会有心包填塞的风险。因此若患者有卵圆孔未闭或者卵圆孔缺损（继发型房间隔缺损），也可无需穿刺直接经卵圆孔进入左心房。但是穿刺外鞘可能在卵圆窝缺损处无法固定，并且随心动周期而摆动，缺乏稳定性。若影响后续操作，此时仍建议穿刺房间隔，更好的固定外鞘，为后续操作提供保障(图4示卵圆孔未闭或者小型房间隔缺损房间隔穿刺示意图)。

   

4. 巨大右心房或者下腔静脉与右心房呈角异常的房间隔穿刺

   此类房间隔穿刺需要塑型穿刺针，使前端弯度更大，更易达到房间隔(图5巨大右心房房间隔穿刺示意图)。

   

5. 房间隔缺损或者卵圆孔未闭封堵器术后房间隔穿

   此类房间隔穿刺点的选择在堵闭器边缘的房间隔组织，尽可能避免在堵闭器内部穿刺。但是若封堵伞较大，周边组织不适宜行房间隔穿刺，而又必须穿刺房间隔时，经验丰富的术者亦可谨慎穿刺封堵伞内部。

6. 卵圆窝增厚变硬的房间隔穿刺

   常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成等情况，此类房间隔穿刺难点在于穿刺针不易穿透房间隔，操作时需确保方向，内鞘顶紧，加大力量，精确的房间隔穿刺，避免直接穿刺时的穿刺点移位，克服了肌部间隔穿刺困难。另一难点在于针尖已进入左心房，鞘管却难以跟进。此时可经鞘管送入经皮二尖瓣球囊扩张术中专用的左心房引导丝（俗称“两圈半”钢丝）。该钢丝质地较硬，支撑力好，以其为轨道，辅以多次小幅前送扩张管扩张穿刺孔，最终多能将鞘管置入左心房。

7. 主动脉根部显著扩张的房间隔穿刺

   主动脉根部病变时，扩大的主动脉牵拉卵圆窝向上向前，使卵圆窝的上缘可移至房间隔的上1／2处，房间隔变得更加垂直由于主动脉扩张，房间隔的穿刺范围变小。对于疑难病例，还需行主动脉造影确定主动脉扩张和伸展的程度。因此在主动脉病变时穿刺点应向上和稍向前。

8. 其余困难房间隔穿刺

   对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者，穿刺针通过房间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前进。此外房间隔膨胀瘤、心脏大血管明显转位畸形、显著胸廓畸形以及胸椎侧凸后凸等都为房间隔穿刺带来困难。
   

三．总结

房间隔穿刺术的常见并发症主要是心包填塞，因此心包填塞的判断和心包穿刺引流也是必须掌握的基本功。在遇到一些困难房间隔穿刺或者对穿刺点要求特别高的操作时，还需借助食道超声及腔内超声辅助下房间隔穿刺。同时术者还需正视自身的能力，有所为有所不为。

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郑大一附院心血管病医院  心内六  王寒