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房间隔穿刺技术，作为射频消融手术的基本操作，直接决定手术患者的安全及手术效果，是心脏电生理医生必须掌握的基本功。 1.房间隔的胚胎发育 房间隔位于右心房后部偏左，呈右后－左前走行，与额面和矢状面均呈45度夹角。卵圆窝前邻主动脉根部，后缘为右心房游离壁，前下为冠状窦和三尖瓣膈瓣。正常情况下，卵圆窝右侧面凹，左侧面凸，成椭圆形，长轴23.6±4.5m，横轴15.5±6.8mm，厚约1mm，为房间隔穿刺最佳部位。原因有二：1、为房间隔最薄处，操作简单，成功率高2、卵圆窝处只有心房原发隔覆盖，如穿入继发隔，因其为原始心房折叠而成，中间折叠部分与心包腔相通，可造成心包压塞。 病理情况下，卵圆窝位置和形态可能发生变化，可能对房间隔穿刺造成困难。二尖瓣病变时，左房扩大，房间隔向下、后移位，随着左房压力增高，房间隔变成凸向右房，使其与主动脉根部交界更偏前，与右房交界更偏后，穿刺难度加大。主动脉瓣病变时，主动脉牵拉卵圆窝，使其向上向前移动，且由于主动脉扩张时穿刺安全范围缩小，增加穿刺难度。对于疑难病例，可通过右前斜45。行右房和右室造影帮助确定卵圆窝位置。值得注意的是，不能以冠状窦电极位置当作左房底部位置协助定位，可能因冠状窦电极放置位置不佳导致定位错误，发生风险。 此外，笔者曾见一罕见先天小卵圆窝患者病例，为于左房行单导管肺静脉隔离后经导管撤至右房行三尖瓣峡部消融，后再次推送鞘管进入左房时阻力明显增大，并出现心包压塞，后经CT三维重建证实。 2.房间隔穿刺操作流程 穿刺点定位：目前房间隔穿刺定位方法均由经典的ROSS方法改良而来，后Keefe、Inoue等学者均提出多种穿刺点定位方法，国内学者也提出包括左房－脊柱定位法等多种方法，提高了穿刺成功率，减少了临床并发症。目前笔者中心采用的定位方法如下： 1)穿刺点高度定位：后前位透视下，穿刺针从上腔静脉下拉跳跃处；希氏束电极水平（因其与主动脉根部接近）；左房下缘（冠状窦电极口部）上方1个椎体高度。 2)穿刺点前后定位：右前斜45。透视下，二尖瓣环和心影后缘连线中点稍偏后位置，二尖瓣环位置可由冠状窦电极位置估测；穿刺针及鞘管远段弧度消失，代表其垂直于房间隔。 穿刺过程： a)后前位透视下，将长鞘沿指引导丝送入上腔静脉，再将穿刺针沿长鞘送入上腔静脉，连接含造影剂的注射器，推造影剂，一方面验证导管通畅，另一方面可将针内小量气泡推出，防止进入左房。过程中需注意：保证长鞘和穿刺针内无气体；针鞘同轴－针方向指示器和长鞘皮条同一方向；针指示器距内鞘尾部2cm左右为宜。部分病人可看到较清晰的左房影，可帮助预判穿刺点高度。 b)将长鞘和穿刺针下拉，观察跳跃。该过程需注意：1、保证针鞘操作的同步旋转至4－5点钟方向；2、判断针鞘是否贴间隔下行的方法：针鞘下行有轻微阻力，不顺畅；出现房速。3、若无跳跃，可能的原因：右房扩大，针鞘不能到达间隔，需加大针弯度；旋转角度过大过小。针鞘未处于卵圆窝处；部分患者跳跃不明显（左房扩张，卵圆窝凸向右房）。处理办法：加大针的弯度；参考其他定位方法，如希氏束电极位置方法，右房和右室造影显示主动脉根部位置方法等。 c)右前斜透视下，确定穿刺点前后位置。该过程需注意：1、如需向后调整针鞘位置，应先后撤，边顺时针旋转，边向前送针鞘。因房间隔为右后－左前走向，前方空间大，后方空间小；2、需顶住房间隔，提示顶住的征象包括：推送针鞘，无位移；有阻力感；针鞘和心脏同节奏摆动。如未顶住房间隔，可能原因：右房扩大，长鞘已刺破卵圆窝而不自知。处理办法：增加针的弯度；注意避免过度向上推送。 d)确定好穿刺点后，进针穿破卵圆窝。该过程需注意：1、进针时可给予顺钟向旋转的力量，因间隔活动度大，需要一定力度才能刺破；2、突破房间隔后随即逆鈡向旋转针鞘，一方面因为如不逆钟向旋转，针距左房后壁近，容易刺破心房壁；另一方面针活动度大，说明进入左房；3、注射造影剂以明确是否在左房，如见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开，说明位置良好。如造影剂潴留，说明穿刺针未进入心包腔，可重新穿刺；如造影剂弥散进入心包，观察10分钟，如心包积液未增多，生命体征平稳，可重新穿刺。如注射造影剂后不确定针鞘位置，千万不可向前推送鞘管，否则后果严重。 e)后前位透视下，将长鞘送入左房。该过程需注意：1、固定针，只推送内鞘越过针尖；撤出针，通过内鞘给肝素；顺钟向旋转长鞘，送导丝至左上肺静脉；判断导丝位置：如导丝头端超出心影，则为肺静脉；如心影内且随着心脏跳动，则为心耳，须立即撤出，调整导丝方向。后固定导丝，顺钟向旋转推送长鞘进入左房。如过程中推送困难，可能原因：穿刺位置不合适、既往房间隔穿刺史致穿刺点瘢痕形成、导丝支撑力不够。处理办法：如穿刺点不在卵圆窝，可能位于卵圆窝周围肌性组织，需要更换穿刺部位，如于卵圆窝上方进入左房，回撤长鞘时需要观察有无心包填塞；如患者既往有房间隔穿刺史，可反复尝试推送长鞘，但须谨防长鞘突破间隔后刺破心房壁；另可使用硬导丝加强支撑。 f)固定内鞘，推动外鞘。该过程需注意：送入外鞘头端位置切不可超过内鞘头端位置。后撤出内鞘和导丝，盐水冲洗外鞘。 g)根据手术部位，选择最佳穿刺点。为保证导管操作方便，不同手术部位需选择不同穿刺部位。如于二尖瓣环和左室消融，需穿刺点偏前；于肺静脉消融，如穿刺位置偏后：RPV不好到位；穿刺位置偏前：LPV不好到位；于左心耳消融，需穿刺点偏后等。 3.困难病例处理 如遇到上述仍无法解决的问题，可行右房和右室造影帮助明确卵圆窝位置；或心脏CT三维重建了解间隔解剖后再进行穿刺。 综上所述，房间隔穿刺术操作方法简单易懂，有经验的术者成功率可达99％，但有一定学习曲线，并发症多出现在术者操作的前50例。其在电生理射频消融术中占有重要地位，体现了电生理医生的基本素质。 作者：苗成龙 王艳微 |
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