 脑血流重建术常用的手术方式包括直接血流重建术、间接血流重建术和联合血流重建术。(1)直接血流重建术包括颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术、颞浅动脉-大脑前动脉分支吻合术、 颞浅动脉-大脑后动脉分支吻合术等， 其中颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术是最常用的一种手术方式， 常用的受体血管为大脑中动脉 M4 段。当大脑中动脉分支过于纤细或者低灌注区域在大脑前动脉或大脑后动脉区域的时候，后 2 种手术方式可以作为替代。(2)间接血流重建术的方式较多，常见的包括脑-硬脑膜-动脉血管融合术、脑-肌肉血管融 合术、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术等。(3)联合血流重建术是直接血流重建术与间接血流重建术的联合运用。目前，国内外关于烟雾病脑血流重建术后常见并发症的分析及其处理的报道较少。为提高烟雾病外科治疗效果，降低术后并发症的发生率，笔者现对烟雾病脑血流重建术后常见并发症及其处理的相关研究进展综述如下。 一、高灌注综合征 高灌注综合征是烟雾病脑血流重建术后最常见的并发症。文献报道显示颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术后，高灌注综合征的发生率可高达 50%，明显高于其他动脉粥样硬化闭塞性脑血管疾病。一项针对 500 例烟雾病患者的分析发现，高灌注综合征不仅在直接血流重建术和联合血流重建术后存在，也可发生于仅接受间接血流重建术的患者中。 脑血流重建术后高灌注综合征的发生机制目前尚不明确，可能与脑缺血再灌注损伤、自由基产生、血管自主调节储备能力损伤、吻合血管直径不匹配等有关。其独立危险因素包括术前脑缺血发作、成年、术前脑血容量(cerebral bloodvolume，CBV)增加、出血型烟雾病、直径更小的受体血管、脑血流重建术后炎症反应、 入院时改良 Rankin 量表(modifiedRankin scale，mRS)评分≥3 分等。 高灌注综合征的常见临床表现可分为 2 种类型：短暂性神经功能障碍及颅内出血，具体表现为术后癫痫、失语、偏瘫等。甚至有文献报道高灌注综合征表现为在术中即可发生脑出血。 (一)高灌注综合征术前、术中的预测 鉴于高灌注综合征的高发生率及其严重后果，在术前对高灌注综合征的发生进行预测，并早期进行干预，对于患者预后的改善非常重要。譬如，Araki 等研究发现，对于高灌注综合征引起的短暂性神经功能障碍，可以应用术前基于弥散加权成像 (DWI) 得到的白质属性的指标—表观弥散系数(ADC)值来预测，术前 ADC 值 >704.5 表明脑血流重建术后发生短暂性神经功能障碍的可能性大。 在术中， 则可以利用吲哚菁绿血管造影评估颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术后脑血流动力学改变的特点，进而预测高灌注综合征的发生。在脑血流重建术前、术后均可以得到多个不同感兴趣区的吲哚菁绿强度-时间曲线， 其中最 大强度用此曲线的最大荧光值来表示，利用这个曲线可以很方便、直观地得到血流指数(blood flow index，BFI)。当脑血流重建术后与术前的 BFI 比值超过 3 则说明脑血流重建术后发生高灌注综合征的可能性较大。Yang 等则提出利用吲哚菁绿血管造影和 FLOW 800 软件测定血流从动脉期流向静脉期所需要的时间，并基于此预测烟雾病患者术后发生高灌注综合征的可能性的高低。 (二)高灌注综合征的处理 高灌注综合征常在脑血流重建术后 2~6 d 出现， 一般持续时间不超过 2 周。Fujimura 等提出高灌注综合征的诊断需满足以下几点：(1)术后吻合端脑血流量显著增加，并出现神经系统症状；(2) 颞浅动脉-大脑中动脉吻合良 好，且DWI 上没有缺血性改变；(3)无其他改变，包括术后颞肌压迫大脑表面、脑缺血发作、癫痫等。怀疑高灌注综合征后，应及时进行相关处理，最关键的是保持稳定的脑血流灌注，最直接的方法是控制血压，但需要谨慎，因为血压较低会增加术后缺血型并发症发生的可能。因此关于脑血流重建术后烟雾病患者的血压维持水平目前尚未达成共识，有学者建议收缩压维持在 120~140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，也有学者提倡维持在 140 mmHg 以上或者术前基础水平。如何通过有效的血压控制最大限度地减少高灌注综合征的发生，还有待进一步大样本临床研究的证明。 另外，术后辅以相关药物的应用可预防高灌注综合征的发生或者缩短其症状持续时间。例如，Fujimura 等曾提出应用米诺环素可阻断烟雾病患者中高表达的基质金属蛋白酶-9(MMP-9)活化引起的炎症级联瀑布反应，从而有助于维持血脑屏障的完整性、降低血肿形成的可能性；同时由于米诺环素具有抗氧化、抗细胞凋亡作用，也有助于预防脑缺血再灌注损伤。Zhao 等还指出高灌注综合征的发生可能与自由基有关，应用自由基清除剂可以预防脑血流重建术后高灌注综合征的发生。Seo 等则指出术后应用右旋美托咪啶可有效地减少术后高灌注综合征的持续时间，其原因在于右旋美托咪啶作为一种选择性的 α2 受体激动剂，可减少脑血流量、减轻脑缺血再灌注损伤。 二、缺血型并发症 烟雾病脑血流重建术后常见的缺血型并发症包括短暂性脑缺血发作(TIA)和术后脑梗死。脑血流重建术后 1 个月为缺血型并发症的高发时期，发生率为 10%左右。其中成人患者的发病率要高于儿童患者，这可能与成人患者较儿童患者血管的愈合能力更差，烟雾状血管的消失更缓慢，代偿能力还未完全体现有关。 缺血型并发症的发病机制主要与术后血流动力学不稳定有关，同时也与术中血压较低、术后未能充足补液、未能及时服用阿司匹林等抗血小板聚集药物、高碳酸血症、肿胀的颞肌压迫等因素有关 。其中，颞肌肿胀可能与静脉充血和术中过度使用电凝有关。 缺血型并发症常常发生于术侧， 也可以发生在手术对侧。关于术后缺血型并发症的预防，最重要的是保持术后血流动力学的稳定，严密监测术中和术后血流动力学的变化。 目前证明，术中二氧化碳分压(PaCO2)维持在 40 mmHg 辅以术后第 2 天起口服阿司匹林 100 mg 并长期服用处理， 及控制血压在正常高值对于预防缺血型并发症的发生是十分有效的。同时，为防止脑血流重建术后颞肌肿胀导致过度的占位效应，在手术过程中，可采取薄片颞肌来进行贴敷。对于新发缺血型并发症，给予补液、改善微循环、抗血小板聚集、清除自由基等对症治疗后效果较好，多数神经功能障碍可显著缓解或消失，但若存在大面积脑梗死，则可能是致命性的。 三、手-口综合征 手-口综合征(cheiro-oral syndrome，COS)是指在无运动障碍的情况下出现的术区对侧阵发性、一过性、反复发作的嘴角周围以及手痛觉、温觉、触觉的异常，常发生于脑血流重建术后 3~5 d，且每次持续时间不超过 24 h，但由于其症状轻微，容易被忽视。烟雾病患者术后 COS 的发生率为 23%左右，与顶叶、脑干、丘脑、岛叶、放射冠等解剖结构的血流动力学紊乱有关。Kazumata 等应用基于体素的脑灌注成像发现， 烟雾病脑血流重建术后 COS 的发生与顶叶岛盖及岛叶局部一过性脑血流量升高有关。COS 的发生还可能与脑血流重建术后丘脑、放射冠等短暂性的功能紊乱有关，造成这种功能紊乱的可能机制是脑血流重建术后的几天内血管旁路的建立，导致通过颈内动脉分叉处的血流减少，使起源于大脑中动脉水平部的烟雾状血管迅速消失，造成丘脑、基底节区短暂性缺血；而丘脑为连接躯体感觉和大脑感觉皮层的重要组成部分，其中丘脑的腹后内侧核主要负责三叉神经的感觉通路，而腹后外侧核主要参与上肢的感觉传导，因此脑血流重建术后短暂性的丘脑、基底节区缺血导致了口周及上肢的感觉异常。一旦血供代偿稳定，有足够的血流供应丘脑、内囊、基底节区等部位，COS 的症状会逐渐消失，整个过程需要 3 周左右的时间。 四、硬膜下积血 硬膜下积血的发生可能与烟雾病患者长期的脑血流灌注不足导致不同程度的脑萎缩，以及手术过程中脑脊液的释放有关。此外，烟雾病患者术前、术后多使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，而且术后硬膜处于敞开状态，硬膜下积液形成，少量出血都可以积聚在硬膜下，从而形成硬膜下血肿。Andoh 等曾指出术后阿司匹林等抗血小板聚集药物的使用和硬膜下积液是导致硬膜下积血最常见的原因，他提倡在术后早期阶段尽量减少阿司匹林等抗血小板聚集药物的使用，但这样却会增加脑血流重建术后缺血型并发症的发生风险。当硬膜下积血量少时，可以给予保守治疗；如积血量较多，则需手术治疗，但患者治疗后往往不会遗留任何神经功能障碍。 五、癫痫 烟 雾 病 患 者 脑 血 流 重 建 术 后 癫 痫 的 发 生 率 可 高 达18.9%。按照癫痫发生时间与手术之间的关系，可以将其分为4 类：即发癫痫(术后 24 h 内发生)、早发癫痫(术后 1 周内发生)、晚发癫痫(术后 8~30 d 内发生)、迟发性癫痫(术后 1 个月后发生)。Jin 等通过对 43 例烟雾病患者的系统性分析发现：早发癫痫与脑血流重建术后不稳定的血流动力学有关；迟发性癫痫的发生与颞浅动脉-大脑中动脉吻合时选择大脑中动脉额支作为受体血管有着密切的关系，这是因为大脑中动脉额支与其他受体血管相比更接近运动皮层，更容易诱发癫痫。此外 Jin 等还发现联合血流重建术后癫痫的发生率要高于仅进行直接血流重建术后的癫痫发生率，这可能是因为联合血流重建术与直接血流重建术相比，在手术区域存在更多新生血管，局部脑灌注增加所致。虽然联合血流重建术导致术后癫痫的发生率增加，但是合理应用抗癫痫药物可以有效地控制绝大部分癫痫。为了预防术后癫痫的发生，术后常规给予丙戊酸钠持续 2~3 周，若无癫痫发生，即可停药；如仍有癫痫发生，则继续服用丙戊酸钠 3~4 周。但目前对于行脑血流重建术的烟雾病患者是否需常规服用抗癫痫药以及抗癫痫药对术后癫痫的预防效果仍无定论，需要更多的大样本临床研究的论证。对于部分患者，若术后癫痫控制不佳，则需做进一步评估，给予个体化治疗。 六、切口延迟愈合、感染 切口延迟愈合的发生与下列因素有关：(1) 颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术后，头皮原有的血供受到影响，从而延迟切口的愈合；(2)术中过度使用电凝；(3)沿血管走行切开时，切口不整齐；帽状腱膜缝合不严密。为了防止术后切口愈合不良，我们在术中可以严格控制头皮夹的使用，有学者提倡尽可能少用头皮夹或者每隔 40 分钟松开头皮夹， 同时术后加强换药。 头皮的感染和坏死治疗较为棘手，必要时需要通过整形外科手段来治疗切口愈合不佳，在此过程中，保证皮瓣的血液流动性和覆盖性是不可或缺的。Kwon 等曾设计一种枕部带蒂的 V-Y 推进皮瓣来修复手术切口，发现其可以有效地代替脑血流重建术后缺损的皮瓣，长期随访示无一例患者出现皮瓣感染、坏死以及缺损复发等不良事件。此外，烟雾病患者中相当一部分为儿童患者， 在开颅进行脑血流重建术后，部分患者切口区域会出现脱发、头皮坏死等不良事件，这会给患者带来长期的心理负担。Sanada 等曾总结出在不影响吻合血管的前提下，设计锯齿状手术切口可以有效地减少对毛囊的损伤，降低术后切口区域脱发及坏死的发生率，具有良好的美学意义。此外，Jayapaul 等还建议在脑血流重建术后，若出现大面积的手术切口区域皮瓣坏死，应用组织扩张器辅以局部转移皮瓣来修复头皮缺损具有良好的美容效果，因为其具有保护头皮毛发、隐藏切口至发际线后的优点。 七、皮下积液 皮下积液的发生与术中颞肌筋膜与硬脑膜缝合不够严密有关，导致脑脊液外漏和积聚，进而形成皮下积液[37]。为避免脑脊液外漏，术中应注意严密缝合。若皮下积液较少，可暂时观察，待其自行吸收；若皮下积液较多，则需穿刺引流。 八、总结及展望 综上所述， 烟雾病脑血流重建术的本质是改善脑灌注，但是这不可避免地会引起脑血流动力学的改变，而这也是一系列术后并发症发生的根本原因。在烟雾病的外科治疗中，我们要了解并预防术后常见并发症，从而提高烟雾病的治疗效果，改善患者预后。但是，烟雾病的围手术期管理目前仍存在较多有争议的地方，比如围手术期如何合理、个体化地控制患者血压，如何预防及治疗术后癫痫以及围手术期抗血小板聚集药物的应用等，均有待进一步的研究明确。 |
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