舒张性心力衰竭的药物选用及注意事项

来源：医学之声

心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏无力及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。一般来说，HFrEF为LVEF≤40%，也称收缩性心衰（SHF），HFpEF为LVEF≥50%，也称舒张性心衰（DHF）。DHF的发生与系统性炎症、代谢紊乱、心外膜脂肪组织堆积、心肌微血管功能障碍、心肌纤维化等有关，危险因素有老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖（BMI＞30kg/m²）、高血压、心房颤动、糖尿病、微血管性心肌缺血等，其以左心室舒张末压升高为特征。

舒张性心衰（DHF）与收缩性心衰（SHF）病理生理机制不同，治疗方法不完全相同，神经激素拮抗剂治疗SHF有效，DHF治疗包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。对症治疗如纠正液体潴留、逆转左室肥厚、降压、降糖等，病理生理学的探索性治疗如抗炎症药物治疗、抗代谢紊乱药物治疗等，神经激素拮抗剂适于大多数SHF合并DHF者的治疗。

分类	药物	注意事项
逆转左室肥厚类药物	血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等	①可逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。β受体阻滞剂、钙拮抗剂可松弛心肌，维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。②ACEI不良反应为咳嗽、肾功能恶化、高血钾、低血压、血管性水肿等。ARB不良反应包括低血压、肾功能恶化及高血钾等，极少数会发生血管性水肿。β受体阻滞剂不良反应为心动过缓和房室传导阻滞、低血压、液体潴留和心衰恶化、无力及引起外周血管痉挛导致外周肢体发冷与掩盖低血糖反应等。
纠正液体潴留类药物	利尿剂	可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。
抗炎症药物	他汀类药物：阿托伐他汀、普伐他汀等	①可降脂，并有抗炎及代谢调节作用，且能抑制急性心肌梗死（AMI）者Th1细胞活性，改善心房心肌病的发展。建议DHF或合并高胆固醇血症者可使用他汀类药物。②不良反应有肝功能异常、肌痛、肌炎、横纹肌溶解及增加新发糖尿病的危险等。
抗代谢紊乱药物	钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：恩格列净、卡格列净、达格列净等	SGLT-2抑制剂可减轻心外膜脂肪组织（EAT）功能异常和降低房颤、HFpEF的风险，有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用。可用于2型糖尿病，但用于DHF需进一步研究证实。
	二甲双胍	可刺激AMP激活蛋白激酶和抑制核因子κB（NF-κB），有抗炎症作用，并可促进脂联素的作用，且抑制炎症、减少心外膜脂肪分泌炎性细胞因子。建议2型糖尿病或肥胖者可优先选用二甲双胍，但需进一步研究证实二甲双胍治疗DHF的临床获益。
神经激素拮抗剂	沙库巴曲-缬沙坦	①沙库巴曲-缬沙坦为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用。脑啡肽酶抑制剂可升高内源性血管活性肽（利钠肽、缓激肽及肾上腺髓质素）的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留及心脏重构。建议SHF心衰合并心室舒张功能障碍者可使用，减少心衰住院率和心血管死亡风险。②不良反应主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿等。与他汀类药物合用，可增加阿托伐他汀及其代谢产物的浓度；与西地那非合用，可使血压降低；与非甾体类抗炎药物合用，可能致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭；与补钾药和保钾利尿剂合用，可能引起血钾过高。
	β受体阻滞剂	为降低全因死亡和心血管死亡风险，可考虑在非卧床、有症状、窦性心律的HFmrEF者中使用。
	坎地沙坦	为降低心衰住院和心血管死亡风险，可考虑在非卧床、有症状的HFmrEF者中使用。
	螺内酯	①为降低心血管死亡和心衰住院风险，可考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的HFmrEF者中使用。②不良反应主要是肾功能恶化和高血钾等。可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症（10%），为可逆性，停药后消失。
	注：SHF和DHF可在心衰者中并存，DHF者左心室肥厚和心肌纤维化，神经激素拮抗剂也可发挥部分作用。

参考文献

1.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-70

2.舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识[J].临床心血管病杂志,2020,36(1):1-10

3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122