廖玉华教授：返璞归真，深入解读舒张性心衰的分类、诊断和治疗

2022CCHC丨廖玉华教授：返璞归真，深入解读舒张性心衰的分类、诊断和治疗

编者按：由于心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前心衰的死亡率和再住院率居高不下。数据显示，我国近半的心衰人群为舒张性心衰（DHF），DHF已经成为一个重要的公共健康问题。但争议颇多的分类标准和尚未明确的有效治疗方案均使得DHF的临床诊疗研究几乎停滞不前。

为此，近年来，我国相继发布《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》[1]和《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》[2]，以期指导医生进行临床决策。在2022中国心血管健康大会上，中国心衰中心联盟主席、华中科技大学同济医学院心研所所长，也是两部“共识”的牵头组织者廖玉华教授，对新版共识进行了详细而深入的解读，就临床最关心的诊疗难点和困惑点一一解答。本刊特将报告内容整理如下，以飨读者。

心衰是一种异质性很强的复杂临床综合征，疾病的定义和分类对于心衰患者的识别和治疗至关重要。目前临床主要基于左室射血分数（LVEF）对心衰患者进行分类和管理，即按欧洲指南2016年提出的标准，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。HFrEF定义为左心室射血分数（LVEF）≤40%，也称为收缩性心衰（SHF）；HFpEF定义为LVEF≥50%，也称为舒张性心衰（DHF）。但随着临床实践积累，这种心衰分类标准越来越引发争议。

心衰分类与病生：质疑问难

美国心脏协会（AHA）发起的遵循指南-心力衰竭研究（GWTG-HF）最新结果显示，在2005-2020年间心衰住院患者中HFrEF者占比由最初的52%降至2020年35%（图1红色线），而HFpEF者占比由不足35%升至50%（图1蓝色线），HFpEF随着预期寿命延长和人口老龄化而增加。

图1. 美国心衰住院患者变化的投影轨迹图（n=110621）[3]（引自讲者幻灯）

追本溯源，造成心衰患者住院格局改变的主要原因，可能是近年来HFrEF相关随机临床试验硕果累累，有效治疗方案得到了循证医学的证实，而HFpEF相关试验却累累夭折，尚无明确有效治疗方案，舒张性心衰分类和诊断标准的不明确是影响临床研究进展的重要因素。

由于心衰术语的描述是基于病史和LVEF测量数据，HFpEF的诊断较HFrEF的诊断更具挑战性，HFpEF诊断时需要增加舒张功能障碍的证据，但目前的大部分临床随机试验的入组标准均未纳入该指标。HFrEF与HFpEF病理生理机制不同，二者也不是简单的心衰渐进发展关系。心衰存在神经体液过度活性及心肌纤维化的共性，且整个疾病谱的表型之间存在明显重叠。心衰病程中会发生双向的左室射血分数转换，仅靠LVEF分类可能导致患者误分类，未能接受适当治疗。为此，2019年欧洲42名专家共识认为，仅用LVEF进行心衰分类管理过于简单，存在着明显的局限性，提出“连续心衰谱：超越射血分数分类”。2021年美欧日发表的心衰相关指南也体现出相似观点。

我国新版《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》推荐重新回归DHF和SHF的分类，LVEF作为心衰预后的预测指标。超声心动图测量左心室舒张功能指标和利钠肽升高则是诊断舒张性心衰的主要依据。DHF常见于老年人(≥65 岁)、绝经后女性、2型糖尿病、肥胖(BMI>30 kg/m )、高血压、高脂血症、心房颤动、微血管性心肌缺血等危险因素人群。

图2. 舒张性心衰与收缩性心衰的病理生理差异（引自讲者幻灯）

心衰的临床诊断：追本溯源

SHF和DHF在心衰患者可以并存，SHF和DHF是心脏功能的病理生理分类。在心室舒张功能不全的早期，升高的左心室僵硬与舒张充盈异常和运动耐量有关；当疾病发展时，运动时肺动脉压异常增加，导致运动耐量减低；当充盈压进一步增加时，心衰患者出现临床体征。新版专家共识已列出清晰的DHF诊断路径（图3）。

图3. DHF的诊断路径（引自讲者幻灯）

首先，根据患者心衰的症状体征和合并疾病的病史，完善原发疾病的临床诊断，包括心血管疾病、系统性炎症性疾病和代谢性疾病。并对患者进行超声心动图和利钠肽检测，超声心动图左心室舒张功能指标和NT-proBNP指标作为评估DHF的主要依据。建立诊断DHF的评分系统（图4），该评分系统的评分≥５分诊断为DHF；2~4分诊断为左室舒张功能异常，需进一步行血流动力学检测评价，包括心导管检测左心室舒张末压（LVEDP≥16mmHg）或右心导管PCWP检测，或心肺运动试验。此外，还需对患者进行心电图和生物标志物检测：生物标志物包括炎性因子、代谢因子（CMR：四腔心平面测量左房室沟EAT的厚度）、纤维化因子（CMR：ECV mapping+LGE技术定量评估心肌纤维化），完成心电学诊断和生物学诊断，有助于认识DHF的病理生理机制。

图4. 诊断DHF的评分系统（引自讲者幻灯）

心衰的治疗策略：守正创新

DHF和SHF均具有独特的病理生理学变化，两类心衰的治疗方法不完全相同。神经激素异常激活驱动心室重构和SHF的进程，神经激素拮抗剂治疗SHF非常有效。但目前针对DHF的有效治疗方案尚不明确，主要进行对症治疗、基础疾病治疗以及针对病理生理学的探索性治疗。

对症治疗和基础疾病治疗是基础。比如利用利尿剂纠正液体潴留，静脉注射重组人新活素（BNP）改善DHF住院患者的心衰急性加重，积极控制高血压，逆转左室肥厚，冠心病血运重建以及积极治疗糖尿病和肥胖等。

针对病理生理学的探索性治疗主要指药物学治疗，尤其是靶向心外膜脂肪组织(EAT)的药物。近年来研究显示，DHF的潜在发病机制为在高血压、2型糖尿病、肥胖和高脂血症等危险因素作用下，出现EAT堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子，引起患者全身内皮功能障碍、冠脉微循环血管功能障碍，IL-33/ST2通路介导心肌纤维化，导致心脏代谢重构，进而发生DHF。因此，针对EAT的早期干预成为DHF探索性治疗的主要抓手。

图5. DHF的潜在发病机制（引自讲者幻灯）

抗炎症药物（例如他汀类药物和抗细胞因子制剂）能改善EAT功能紊乱。此外，几个抗高血糖药物也可减少EAT和炎症，如二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂减轻EAT功能异常和降低房颤和HFpEF的风险，有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用。此外，靶向cGMP-PKG信号通路的药物以及中药也有一些佼佼者出现，可改善心室舒张功能，提高了DHF治疗的有效率。

图6. SGLT2抑制剂治疗慢性心力衰竭的潜在作用机制（引自讲者幻灯）

小结

近年来，随着对心衰认识的加深，人们逐渐认识到单纯用LVEF定义心衰并不全面，仅用此指标很难精准评估患者病情并制定治疗方案，DHF和SHF的定义因而重回视线。中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》与《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》两部权威指导“红皮书”的发布，返璞归真，重新诠释舒张性心衰潜在发病机制，回归病理生理分类；对症治疗，深入探索DHF临床治疗困境的解决方案，必将对心衰的临床诊疗起到很好的指导作用，使更多患者获益。

参考文献

1. 廖玉华,杨杰孚,张健,等.舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识[J].临床心血管病杂志,2020,36(01):1-10.

2. 中国心衰中心联盟.舒张性心力衰竭早期防治专家建议[J].临床心血管病杂志,2021,37(1):1-6.

3. Curr Heart Fail Rep. 2013 December; 10(4).