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作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 黄峻  黄峻教授 ★南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师 通常都讲心力衰竭（简称心衰）的降压治疗，因为高血压是心衰发生的基本病因，也是失代偿的重要诱因。但“降压治疗”一词并不能准确反映心衰和血压之间的关系。有经验的医生和学者必定会持续关注心衰患者的血压，因为同一患者可出现高血压、正常血压和偏低血压这3种情况；心衰的血压会动态变化，不仅与心衰病程进展相关，也与治疗药物应用相关，甚至与心衰的严重心血管事件和（或）死亡有关。 因此，血压不只是心衰的危险标志物，也是心衰在一定阶段发展的危险因素。不了解两者之间的此种复杂关系，很难正确地做好心衰的管理，从这个意义上讲，将心衰患者的降压治疗改为“血压管理”似更合适。 高血压最常见的严重合并症通常被认为是脑卒中或心肌梗死，而心衰往往被忽视。心衰的病因中高血压最为常见，略高于冠心病。由于高血压无症状，发生心衰尤其是失代偿性心衰后，血压会显著下降，高血压作为心衰的病因和（或）诱因，常被低估。高血压进展至心衰是一个长期和复杂的过程，大致有2种情况：直接或经冠心病途径间接导致心衰。在后者，高血压作为危险因素参与和促进了冠心病的发生和进展。 持续高血压未治或未有效控制，约经5~10年便可出现左心房增大、室间隔和左心室壁增厚，即发生结构性心脏改变，并可伴不同程度的心功能[收缩功能和（或）舒张功能]障碍。此时在诱发因素，以及其他可能加重心脏负担和（或）损害心肌的因素作用下，便发生急性失代偿性心衰，这是高血压所致的心衰。 高血压性心衰多数由于左心室收缩功能障碍，其特点是左室射血分数（LVEF）＜40%，心腔（尤其左心室）显著扩大，左心室壁变薄。称之为射血分数降低的心衰（HErEF）。 高血压性心衰亦可由于左室舒张功能障碍。高血压累及心脏的早期可以只有左心室舒张功能障碍，后者同样可引起肺瘀血和肺水肿。研究结果显示，一些患者急性高血压性肺水肿发作时的LVEF和治疗后血压已控制时的测量值很相似；起初超声心动图检查时的收缩压平均值为200 mmHg，随访时降至139 mmHg，这清楚地表明，肺充血系由于血压升高所致的暂时性左心室舒张功能障碍，而非左心室收缩功能障碍（Gandhi等）。这一类型称之为射血分数保留的心衰（HEpEF），其临床特点一是LVEF往往＞50%；二是心脏大小（尤其左心室）大体正常；三是病理生理学机制为左心室壁僵硬和（或）肥厚，使左室充盈受损并导致左室舒张功能衰竭。有效治疗后LVEF也可提升。 在这两种类型之间有时还可见到第三种类型，即LVEF在41%~49%的患者，现在称为射血分数轻度降低的心衰（HEmrEF），可以看作高血压性心衰发展演变过程中的过渡状态，从HEpEF进展而来，或来自改善的HFrEF，后者现在称为射血分数改善的心衰（HEimEF）。HEmrEF患者心脏腔室（主要左心室）常不大，而HFimEF患者多伴心脏（尤其左心室）显著增大。在2022年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心衰学会（HFSA）心衰管理指南推荐的治疗中，两者分别与HFpEF或HFrEF相同。 高血压所致的急性左心衰竭须与之相鉴别。该征为双侧粥样硬化性肾动脉狭窄所致的继发性高血压，有多次骤发肺水肿（flash pulmonary edema，FPE）病史。患者最常见伴有左心充盈严重受损和左室肥厚，但左室收缩功能可以正常或仅轻度受损，因而表现为急性HFpEF。发病时由于左室舒张末压的急剧增高，肺泡腔内数分钟即充满液体，导致急性危及生命的肺水肿。此种状态使FPE可与高血压及其他心血管病所致的急性左心衰竭相鉴别。临床上反复出现的FPE、典型心绞痛的缺如、血压升高和血肌酐水平的升高，应高度怀疑双侧肾动脉狭窄和PICKERING综合征是FPE的病因，治疗可以采用肾动脉支架术或外科手术。 高血压可诱发急性失代偿的心衰，但在己确诊的心衰，无论急性或慢性心衰患者，较高的血压反而对生存有“保护性”作用，伴高收缩压的人群预后改善；治疗前收缩压较低尤其HFrEF患者，严重临床事件（全因死亡、因心衰住院、心血管死亡等）发生的风险较高，呈“J”型曲线关系。 这一观点己获大量研究证实（Lee D等，2009）。一是心衰伴收缩压高的人群，临床结局并非很恶劣，回顾性研究分析表明，治疗前收缩压每降低10 mmHg，死亡风险增加18%，死亡和因心衰住院的复合风险增加11%；二是收缩压已很低的心衰患者，心率降低所致的中心血压增加，可转而产生有益的作用。β受体阻滞剂的β阻断作用使中心血压增加，推测此种有益作用与心率降低相关。同样地，应用伊伐布雷定降低心率，心衰患者可显著获益（SHIFT研究）。但血压较低人群风险反而较高的原因仍不清楚，似与药物的降压作用机制无直接关联。 “J”型曲线关系主要来自观察性研究，有局限性，其可信和可靠性仍受到质疑，血压和临床结局之间的“J”型曲线是否具有因果关系，亦有待阐明，但这一现象在临床实践中确实存在，故值得关注。 高血压患者在心功能障碍出现之初，血压便可逐渐降低，转变为正常血压；当心衰出现并向严重和晚期进展时，血压进一步降低，甚至呈现为持续性低血压。严重的左室舒张功能障碍导致心脏的泵功能减退和心输出量减少，可能是血压降低的主要机制。如患者从心衰恢复过来，血压有可能升高并再诊断为“高血压”。从高血压至心脏结构性和功能性障碍，再发展到心脏扩大和心衰（HErEF），在这一过程中血压状态的“诊断”改变取决于左心室功能。因此，血压升高才提示心衰真正得以恢复和治疗有效，反之则为心功能严重受损和心衰走向顽固难治之征兆。 荟萃分析中评估了上述假设，并证实在有心衰并做过心脏再同步化治疗（CRT）的患者中确曾出现血压水平增加，原因可能是心功能的改善。CRT通过逆转心脏收缩的非同步化，改善了患者的心功能，尤其那些伴QRS增宽和（或）超声心动图上显著非同步的患者。分析18项研究显示，与基线或药物治疗相比，CRT导致收缩压平均增加4 mmHg，舒张压无变化，脉压增大。晚近由Tanaka等所做的研究表明，CRT后收缩压的增加和复合终点（因心衰住院和全因死亡）的显著降低相关。 这一现象指患者起初的高血压，逐渐变为正常血压，而当心衰趋于严重和晚期时，进一步转为低血压，被戏称为“断头高血压”（decapitated hypertention）。如何解释这一现象？如前所述，左心室舒张功能障碍可能具有强有力的抗高血压作用，其严重障碍时，尽管存在各种代偿机制如外周血管收缩，但心脏的泵功能减退和心搏出量减少仍会出现，导致收缩压显著降低。“断头高血压”患者很难处理，陷入两难局面。一方面心衰的进展和预后均与低血压密切相关，只有血压有所提升，心衰的状况才能改善，治疗才会有效；另一方面，心衰常用治疗药物如“金三角”包括沙库巴曲缬沙坦（ARNI）和利尿剂均有降压作用，患者耐受性差。 这是高血圧或伴高血压性心脏改变的患者避免或延缓病情进展的唯一途径。一旦发生失代偿性心衰，意味着已进入心衰症状期（C期），治疗效果不佳，预后恶劣。每次因心衰住院，均表示病情又前进一大步。频繁发生的因失代偿心衰住院，有可能使患者短期（2~3年）进入顽固难治的晚期阶段（D期），且距平均寿命仅半年的终末期心衰仅一步之遥。 因此，高血压伴多重危险因素或其他高风险因素患者（A期，心衰危险期），应积极控制血压。如采用ACEI或ARB（美国心衰管理指南2022），如良好耐受，血压可降得更低一些，但不低于120/70 mmHg（ISH国际高血压实践指南2020）；伴糖尿病患者须应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）；高血压伴心脏结构和（或）功能障碍，或伴生物学标志物［BNP/NT-proBNP或高敏肌钙蛋白（hsCTn）］显著和持续升高而无其他原因解释的患者（B期，心衰前期），需预防性应用ACEI或ARB，伴心肌梗死史患者须应用β受体阻滞剂。 改善预后的另一重要举措是防止心衰发生失代偿的各种诱因，如感染（包括新冠病毒、流感、呼吸道感染与肺炎）、心律失常、血压显著增高、依从性差、损害心肌的毒性物（肿瘤化疗药物或放疗）等。慢性心衰患者应考虑接种流感疫苗、新冠疫苗等。 降压治疗的基本要素有两个，即降压的目标和降压药物选择与应用。从临床实践看，心衰伴高血压患者无论其类型（HFpEF或HFrEF），均应降至≤130/80 mmHg（中国高血压指南2023、ISH指南2020），但也不能进一步降低。其原因一是并无证据表明血压更低对患者有益；二是血压为心衰预后不良的标志物，过低（或偏低）的血压，死亡率反而会上升。值得注意的是，HFpEF患者较之HrFEF患者，对血管扩张药更多表现为“过度”的低血压反应；SBP＜120 mmHg患者的死亡和因心衰住院风险可能增加（ISH指南2020）。 HFrEF治疗中各类有降压作用的药物如ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂均已证实可改善生存，且此种有益作用独立于血压控制之外，形成了对此类心衰治疗标准的“金三角”方案。降压药对舒张功能障碍和慢性HFpEF的影响，亦是正面的。HFpEF往往由于高血压，降压达标是基本治疗要求之一，且对HFrEF有益的金三角和利尿剂亦应考虑应用。 所有上述药物均证实可改善HFrEF患者的预后，又都降低血压，但血压降低是否产生并介导了有益的作用，尚有争议。在此类患者中应用这些药物的临床试验，结果并不一致。这就产生了疑问：降压是否有助于这些药物发挥有益效应？或者正好相反，是否降压产生有害作用，而由于药物调节了神经内分泌系统功能而产生的有益作用，使两者相扺？尽管血压与上述药物有益治疗作用的关系还不清楚，但这一人群降压达标之必要性却是公认的。 权衡多种神经内分泌阻滞剂联合的益处和不良反应风险，在维持应用的基础上，可谨慎地递增剂量，并争取达到心衰的目标剂量或耐受剂量，对降低心血管死亡和因心衰住院风险极为关键。这不是一个单纯的学术或经验问题，而是必须实践的具体问题。但须强调要动态评估（症状、血压、血钾和肾功能等），防止出现不良反应；降压目标一般不宜＜120/70 mmHg。 对于这个两难问题，临床作出的艰难选择，是仍推荐应用那些具有降压作用的药物如“金三角”，其目的是改善心衰预后，而不是降低血压；也主张应用利尿剂，目的是控制水钠潴留，改善症状。 实际上，具降压作用药物的相对益处，似与基础血压范围相一致，基础血压最低人群，治疗后绝对风险降低的幅度也较大，这是由于此类患者本身心血管事件和心衰住院的风险较高。不过，须考虑到进一步降压的风险，不仅属于过度治疗，而且也是无必要和有害的。如何把握降压的这个平衡点？这个平衡点即底线，是药物应用和剂量递增不会使血压进一步降低，不会低于100/60~70 mmHg，不会出现低血压症状或体位性低血压。 指在上述低血压水平下可能出现症状或有体位性低血压的患者。此类患者有很高的不良事件风险，常被排除在心衰试验之外，故血压管理缺乏充分的证据。值得注意的是，那些病情最重，也是从治疗中可能更大获益的患者，实际上却较少获得治疗，主要顾虑是不良反应尤其低血压。临床医师往往拒绝使用这些可挽救生命的药物，患者对推荐剂量依从性差，中断治疗很常见。近来的证据也支持此类人群仍可以继续维持应用具有降压作用的心衰药物，认为是安全的。治疗中发生的不良反应，在临床试验中可见于药物治疗组，也可见于安慰剂组，说明中止治疗和不良预后可能与基础疾病的严重性有关，不能都归咎于治疗药物的应用。 未来或可考虑应用对血流动力学和血压影响很小的药物，如SGLT-2i、维立西呱；传统药物伊伐布雷定可用于β受体阻滞剂后、窦性心率≥70次/分的患者；以及酌用小剂量地高辛，尤其伴快速心室率房颤的患者。肌球蛋白激动剂（尚未上市）未来也可能有一定作用。此外，器械治疗对于有适应证患者应积极考虑，CRT可能改善症状和提升血压；起搏治疗或ICD的应用亦可能具有同样的效果；要矫治与心衰难治相关的合并症包括继发性的心瓣膜病变等。 启动前需评估血流动力学状态，这种评估可采用普通的检查方法，一是有无头昏、站立不稳、晕厥或晕厥前兆等低血压症状；二是有无体位性低血压表现：体位改变如从卧位坐起，或从坐位起立时头昏等；三是测量卧位、坐位和立位3个体位的血压是否存在显著差异，即血压尤其收缩压降低大于10 mmHg。如不存在上述情况，说明患者的低血压是一种“慢性稳定”状态，心衰药物可以维持应用，但起始剂量应减半，递增速度宜放缓，且不宜降至≤90/60 mmHg。如出现头昏、体位性低血压表现，应立即停止增量，退回原来剂量，直至症状消失。此时的剂量即为患者对药物的耐受剂量。 前二种剂量是心衰应用所要求的，即药物治疗的优化，已得到大量临床试验证实，并为所有国内外指南所推荐。但要指出，一是所有的临床试验均有高度选择性，例如会排除伴肾功能损害、低血压、血钾偏高或伴有多种合并症的患者，故其结果不能扩展至所有的心衰人群，尤其重症和晚期心衰伴心功能Ⅳ级患者。二是上述高危人群几乎均不可能达到目标剂量和最大耐受剂量，此时应用“耐受剂量”一词或更可取，以避免徒增风险，得不偿失。三是患者的病情随心衰所处的阶段、严重程度、病程和治疗方法的调整而变化，因而对药物的耐受性也可变，需要做动态评估，酌情改变剂量，故采用“耐受剂量”更适当。  |
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