2016年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)颁布的急性和慢性心力衰竭(心衰)诊治指南中提出了一个全新的概念，将左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)介于40%～49%的心衰患者定义为射血分数中等范围的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)，从而填补了射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)之间的空白地带。 也就是说，即使LVEF>40%，只要有心衰症状和体征，伴随有B型利钠肽(BNP)升高，或者有相关结构性心脏病，或是舒张功能不全，都可以归类到相应的心衰分类中。在过去的临床研究和指南制定中，对于HFpEF的重视程度远不及HFrEF。但是近年来的研究发现，HFpEF也可以导致不良预后，增加患者和社会医疗负担，HFpEF逐步受到了重视。 对于HFrEF、HFpEF和HFmrEF这三类心衰之间的关系，一直存在争议。有人认为，三者具有不同的病因、流行病学特点、心脏重构改变和药物治疗反应，即使有一些共同的临床特征亦不能证明是同一概念；但也有人认为，三者是同一疾病的不同临床表型，其实三者都存在收缩功能不全，只是程度不同，而且在发病机制方面也没有明显差异。 一、临床研究提示三种类型心衰之间可以相互转化 Dunlay等在一项社区心衰患者的研究中发现一个有趣的现象，入选的1 233例心衰患者，其中559例为HFpEF(基线平均LVEF为59.4%)，经过平均5.1年的随访，平均LVEF较前下降5.8%(P<0.001)，尤其是老年人和合并冠心病的患者，39%的HFpEF患者LVEF降至50%以下。而HFrEF患者的平均LVEF则在5年后提高6.9%，LVEF的提高与性别、治疗依从性、是否合并冠心病等因素有关。 无独有偶，Hwang等的一项前瞻性研究也发现，冠心病合并HFpEF的患者在5年的随访中，LVEF有逐渐恶化的趋势，随之死亡率也增加。另外，ALARM-HF研究结果显示，HFmrEF无论在人口分布还是在临床特征，都介于HFrEF和HFpEF之间。上述临床研究提示，HFrEF、HFmrEF和HFpEF三者之间可能不存在明确的界线，而是可以相互转化的。 HFpEF早年也被称为舒张性心力衰竭，那么HFpEF患者也会出现收缩功能降低吗？我们可以从近年的研究中追寻到一些蛛丝马迹。Kraigher-Krainer等进行的一项多中心研究纳入219例HFpEF患者，44例有舒张功能不全但无心衰的高血压患者，以及50例无心血管疾病的对照组受试者，使用超声应变显影技术测量左心室的纵向应变力(LS)和圆周应变力(CS)，评估心肌收缩功能受损程度。 结果发现HFpEF患者LS和CS均与LVEF显著相关，但与舒张功能不相关，进行多因素校正后LS减小与N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)升高仍相关。因此，尽管HFpEF患者LVEF正常，但仍存在心肌收缩功能受损。HFpEF可表现为向心性心肌肥厚，静息时表现为舒张功能不全，但运动后这部分患者左心室收缩末期容积减少，使心搏量减少，导致运动耐量降低。 近年有研究发现，HFpEF患者心肌水平的收缩能力也有所降低。因此，收缩功能损害可能是导致HFpEF的病理生理机制之一，HFpEF患者心脏纵向应力减少而轴向应力保留，导致纵向收缩功能不全情况下LVEF得以保留；心脏收缩末弹性和动脉弹性增加可能降低运动能力，HFpEF患者运动时收缩储备受损。 （未完待续） 参考文献【略】 |
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